REKLAMA
Ukraina, solidarność, jesteśmy solidarni, jesteśmy z Wami

Wysiłkowe NTM

Pierwszym krokiem stosowanym w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu jest niefarmakologiczne leczenie zachowawcze, którym mogą zostać objęci chorzy z lekkim lub średnim nasileniem nietrzymania moczu.

Wśród zalecanych metod leczenia zachowawczego bez względu na płeć i wiek wymienia się m.in.: zmianę stylu życia – wzmożenie umiarkowanej aktywności fizycznej, zapobieganie otyłości, utrzymanie należnej masy ciała, zmianę diety (m.in. ograniczenie kofeiny i napojów gazowanych), rezygnację z używek (alkohol, nikotyna), unikanie zakażeń układu moczowego.

W tym artykule:

Farmakoterapia i fizjoterapia jako metody terapii wysiłkowego nietrzymania moczu

W dalszej kolejności stosuje się farmakoterapię – głównie leki alfa-adrenomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna, midodryna, fenylopropanolamina). Powodują one wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego, z zastrzeżeniem, że leki te charakteryzują się jednak stosunkowo niską skutecznością. Powodują także szereg skutków ubocznych takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Innym środkiem farmakologicznym stosowanym w leczeniu farmakologicznym jest duloksetyna. Jej działanie zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego i zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a jedynie złagodzenie dolegliwości. Powoduje ponadto liczne działania niepożądane (nudności, przerost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). Lek ten jest  stosowany głównie w leczeniu depresji.

Farmakoterapia u kobiet z nietrzymaniem moczu

U kobiet może być zastosowana również estrogenoterapia. Estrogeny wpływając na syntezę oraz rozpad kolagenu, mogą zwiększać przepływ w naczyniach krwionośnych oraz wpływać na czynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Receptory estrogenowe znajdują się w pęcherzu moczowym, cewce moczowej, pochwie oraz w mięśniach dna miednicy mniejszej. U dużej części kobiet w wieku okołomenopauzalnym występują zmiany zanikowe w obrębie śluzówek pochwy związane z niedoborem estrogenów. Estrogenoterapia stosowana dopochwowo łagodzi objawy wysiłkowego nietrzymania moczu.

Inne metody leczenia zachowawczego wysiłkowego nietrzymania moczu

Niezwykle ważną metodą leczenia zachowawczego wysiłkowego nietrzymania moczu jest fizjoterapia, w tym fizykoterapia, wykorzystująca np. prąd elektryczny, światło, magnetyzm, czy ultradźwięki.

Metodami leczenia są ćwiczenia mięśni dna miednicy (zwane potocznie ćwiczeniami Kegla), elektrostymulacja mięśni dna miednicy, biofeedback, stymulacja magnetyczna oraz trening pęcherza. Wspomagająco, w ramach pessaroterapii stosowane bywają stożki pochwowe, krążki oraz kulki.

Metody zalecane dla wszystkich pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Trening mięśni dna miednicy – PFMT – (ang. Pelvic Floor Muscle Training)

Jest to bezpieczna, pozbawiona przeciwwskazań i skuteczna metoda fizjoterapii. Powinno się ją stosować u pacjentów z małym i średnim nasileniem wysiłkowego nietrzymania moczu. Ponadto ćwiczenia te mogą być stosowane profilaktycznie.

Powinny być one wykonywane już od momentu pojawienia się pierwszych objawów zwiotczenia mięśni i epizodów popuszczania moczu. Najważniejszym celem ćwiczeń mięśni dna miednicy jest podwyższenie ich napięcia spoczynkowego, wzrost ich siły, wydłużenie czasu skurczu maksymalnego oraz poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, co w rezultacie usprawnia mechanizmy trzymania moczu.

Ważne jest, aby pacjenci wiedzieli jakich mięśni użyć do ćwiczeń, by trenować właściwie. Jest to istotne z tego względu, że część z nich zamiast napinać mięśnie dna miednicy używa mięśni tłoczni brzusznej. Tak wykonywane ćwiczenia zamiast pomóc, mogą wręcz nasilać nietrzymanie moczu.

Treningi mięśni dna miednicy powinny obejmować ćwiczenia wpływające na siłę i czas maksymalnego skurczu, ćwiczenia wzmacniające tułów oraz ćwiczenia oddechowe. Ćwiczenia powinny być wykonywane w różnych pozycjach ciała – na brzuchu, na plecach, w pozycji siedzącej i stojącej. Poprawa stanu mięśni dna miednicy powinna być odczuwalna już po kilku miesiącach regularnych, prawidłowo wykonywanych ćwiczeń.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy u mężczyzn z nietrzymaniem moczu

U mężczyzn ćwiczenia mięśni dna miednicy również są centralnym elementem leczenia zachowawczego. Odmianą ćwiczeń dla mężczyzn (najczęściej po radykalnej prostatektomii) jest trening kontynencji. Pacjent uczy się selektywnych i izolowanych skurczów właściwych mięśni odpowiedzialnych za kontynencję bez współudziału innych.

Trening kontynencji może być także przeprowadzony z użyciem przyrządów do ćwiczeń – uzyskuje się wtedy napięcie mięśni do czterech razy większe niż w przypadku zwykłego treningu. Każdy trening musi być dobrany indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Trening pęcherza moczowego i biofeedback

Trening pęcherza moczowego ma nauczyć pacjenta jak stopniowo wydłużać czas pomiędzy mikcjami. Celem jest wyrobienie nawyku oddawania moczu gdy pęcherz nie jest jeszcze maksymalnie wypełniony (częste ignorowanie potrzeby oddania moczu może skutkować późniejszymi problemami z jego zaleganiem i prowadzić do problemów z opróżnianiem pęcherza moczowego).

Połączenie treningu pęcherza z ćwiczeniami mięśni dna miednicy może przynieść lepsze efekty terapeutyczne szczególnie w mieszanym rodzaju nietrzymania moczu.

Co to jest Biofeedback?

Biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne) – jest to nauka świadomego kurczenia i relaksacji mięśni dna miednicy. Specjalna aparatura pozwala na odbiór rejestrowanych, które powstają podczas kurczenia mięśni przez pacjenta. Obserwując, jak urządzenie reaguje na różne próby osiągania pożądanego rezultatu, pacjent uczy się rozpoznawać mechanizmy sterujące swoimi reakcjami fizjologicznymi.

Biofeedback dobrze się sprawdza jako element uzupełniający w treningu mięśni dna miednicy.

Elektrostymulacja czasowa/miejscowa

Elektrostymulacja czasowa/miejscowa – metoda ta polega na użyciu prądu impulsywnego o częstotliwości od 20 do 100 Hz powodującego skurcz tężcowy mięśni dna miednicy trwający 1-5 sekund. Jest ona skuteczna zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Zalecana jest pacjentom, u których reakcje mięśni są opóźnione, a ich skurcz słabo wyczuwalny. Znacznie osłabione reakcje nerwowo – mięśniowe sugerują częściowe odnerwieni mięśni, co uniemożliwia efektywne ćwiczenia. Pod wpływem słabych skurczy mięsień nie wzmacnia się.

Stymulacja poprawia ukrwienie, a odpowiedni bodziec elektryczny wymusza siłę skurczu potrzebną do uruchomienia procesu odbudowy mięśnia. Okres rehabilitacji może trwać od dwóch do kilku miesięcy. Zależy to od stopnia osłabienia mięśni, sumienności w ćwiczeniach, czynników dodatkowych (np. nadwagi).

Warto podkreślić, że w stymulacji mięśni można pobudzić do pracy wyselekcjonowany mięsień lub grupę mięśni, nie obciążając układu kostnego, oddechowego, krwionośnego. Elektrostymulację mogą więc stosować nawet pacjenci ciężko chorzy (po wykluczeniu przeciwwskazań). Z zabiegów elektrostymulacji można skorzystać w gabinecie lekarskim. Można wykonywać ją także samodzielnie w domu, po uprzednim wyjaśnieniu sposobów postępowania przy stymulacji przez lekarza/terapeutę.

Ważna jest również okresowa kontrola postępów leczenia. Najlepiej gdyby udokumentować ją obiektywnym pomiarem wzrostu siły mięśni. Ma to ogromne znaczenie mobilizujące pacjentów do dalszych ćwiczeń. U kobiet za pomocą elektrody dopochwowej i prądu zmiennego stymuluje się nerw sromowy w celu odbudowy mięśni.

Okres leczenia tą metodą trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Ten rodzaj terapii mogą stosować osoby ciężko chore oraz otyłe. Wynika to z tego, że nie obciąża ona układu kostnego, krwionośnego czy oddechowego. Ten rodzaj terapii przeciwwskazany jest u kobiet w ciąży, mających stan zapalny układu rodnego bądź moczowego oraz u pacjentów, u których trwa proces nowotworowy w okolicy przeznaczonej do stymulacji.

U mężczyzn stosuje się stymulację przezodbytniczą. Jest ona wskazaniem nie tylko w procesie leczenia nietrzymania moczu, ale także przy zaburzeniach seksualnych będących wynikiem osłabienia mięśni. Przezodbytnicza elektrostymulacja może być także stosowana przy nietrzymaniu kału, ponieważ wpływa na wzmocnienie mięśni zwieraczy odbytu.

Pozostałe metody terapii dla pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Wibroterapia

Jest stosunkowo nową metodą fizjoterapii, którą prowadzi się za pomocą specjalnej wibrującej platformy symulującej ludzki chód. Wibracje wytwarzane przez platformę zwiększają siłę mięśni dna miednicy.

Stymulacja magnetyczna

Fizykoterapia wykorzystująca pulsacyjne pole magnetyczne niskich częstotliwości. Magnetoterapia stymuluje mięśnie dna miednicy, co w rezultacie przekłada się na zdecydowanie większą ich siłę i wytrzymałość. Ta metoda leczenia nietrzymania moczu jest bezbolesna i nieinwazyjna, ma także silne działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe.

Stymulacja magnetyczna jest metodą, która wymaga dalszych badań, gdyż korzyści z niej płynące nie zostały jeszcze dostatecznie udokumentowane.

U kobiet mogą być także stosowane dopochwowe wkładki – stożki, kulki i pessary o różnej wielkości i ciężarze w sposób pozwalający na podparcie cewki moczowej. Stanowią one formę uzupełniającą fizjoterapii. Zalecane są przede wszystkim dla kobiet mających problemy z zaakceptowaniem zasad treningu mięśni dna miednicy.

Wszystkie wyżej terapie stosowane w leczeniu zachowawczym nie są w Polsce refundowane.

Gdy metody leczenia zachowawczego nie przynoszą pożądanego rezultatu lub gdy u pacjenta występuje ciężka postać wysiłkowego nietrzymania moczu standardem jest leczenie zabiegowe.

Leczenie zabiegowe w wysiłkowym nietrzymaniu moczu

Od lat najczęściej wykonywanym typem zabiegu w wysiłkowym nietrzymaniu moczu są operacje z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych, tzw. operacje TOT (ang. trans obturator tape) w przypadku pierwotnego nietrzymania moczu lub TVT (ang. tension free vaginal tape) w przypadku nawrotowego nietrzymania moczu. Różnica między taśmami polega na ich charakterystyce biomechanicznej, jak również sposobie implantacji: metodą załonową lub przezzasłonową.

Kwalifikacji do zabiegu dokonuje ginekolog (specjalizujący się w uroginekologii) lub urolog (specjalizujący się w urologii czynnościowej). Uznaje się, że skuteczność większości dostępnych na rynku systemów do leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu jest podobna. Właściwa technika operacyjna oraz prawidłowo dobrany wyrób medyczny umożliwiają realizację dwóch podstawowych celów: uzyskania pożądanych wyników leczenia i zminimalizowania ryzyka odrzutu wszczepionej taśmy.

Operacja z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych jest operacją, w której taśma syntetyczna wprowadzana jest pod środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym, tylko pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi. W przypadku operacji z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych, taśma przebiega bardziej poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za spojeniem łonowym. Z kolei w przypadku metody TVT cięcia przeprowadza się nad spojeniem łonowym. Taśmę zakłada się nie na szyję pęcherza, a na środkowy odcinek cewki moczowej.

Operacje z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych są w Polsce refundowane.

Zagrożenia związane z zabiegiem z użyciem taśm syntetycznych

Mimo dużej skuteczności zabiegów z użyciem taśm syntetycznych, w polskim systemie opieki zdrowotnej zauważalne są poważne problemy. Są one związane z wykonywaniem tego typu zabiegów przez ośrodki z małym doświadczeniem oraz przez nieodpowiednio przygotowanych i wyszkolonych operatorów. Wskutek tego typu praktyk, znacznie zwiększa się ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych.

Mogą one pojawić się nawet po kilku miesiącach lub latach od przeprowadzenia operacji. Wówczas, pacjenci niejednokrotnie wymagają reoperacji, która ograniczy uciążliwe skutki uboczne źle przeprowadzonej operacji pierwotnej.

Innym źródłem poważnych powikłań jest jakość użytych materiałów. Ze względu na szukanie oszczędności, szpitale mogą kupować w przetargach najtańsze materiały syntetyczne o bardzo niskiej jakości. W rezultacie skutkuje to bardzo szybkim ich zużyciem co powoduje konieczność reoperacji.

Jak się okazuje materiał, z jakiego wykonane są taśmy, ma kluczowe znaczenie w powstawaniu powikłań. Syntetyczne, niewchłanialne materiały częściej powodują erozje, zakażenia i przetoki. Częstość erozji cewki moczowej może być nawet dziesięciokrotnie większa po użyciu syntetycznych materiałów niż w przypadku taśm organicznych. Erozja taśmy można leczyć w sposób zachowawczy lub zabiegowy.

Inne zabiegi stosowane w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

Bulking agents

Metoda polegająca na ostrzykiwaniu materiałami biologicznymi lub syntetycznymi w okolicy cewki i szyi pęcherza. Jest to procedura małoinwazyjna i można ją wykonywać ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym.

Istnieją dwie metody – materiał można podawać przy użyciu cystoskopu przezcewkowo lub przezpochwowo, przezkroczowo. Po zabiegu pacjent nie wymaga hospitalizacji. Ostrzykiwanie nie przynosi długotrwałych efektów terapeutycznych, problem nietrzymania moczu może wrócić. Tym niemniej tę terapię można traktować jako alternatywę dla innych zabiegów. Stosuje się ją najczęściej u kobiet. Terapia nie jest refundowana w Polsce.

Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, „plastyki przednie”)

Ze względu na niską skuteczność zabiegi te nie są obecnie stosowane w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (jedynie w ginekologii w celu naprawy tzw. defektu środkowego, co dodatkowo może poprawić stan kontynencji, ale nie jest głównym celem zabiegu).

Załonowe podwieszenia szyi pęcherza

Przede wszystkim operacja Burcha, która wyparła operację Marshall – Marchetti – Krantz (MMK). Zabiegi te polegają na przyszyciu tkanek sklepień pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (operacja Burcha) lub tkanek okołocewkowych (operacja MMK) do spojenia łonowego na drodze otwartej operacji. Dają one ponad 90% wczesnych wyleczeń i około 80-85% wyleczeń po 5 latach.

Przezpochwowe igłowe podwieszenia szyi pęcherza

Zapoczątkowały rozwój technik minimalnie inwazyjnych przy leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Polegają na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza na szwach do mięśni brzucha. Szwy przeprowadza się na długich igłach. Do tej grupy zabiegów należą operacje Stameya, Gittesa i Raza.

Choć zabiegi te nie wytrzymały próby czasu, ze względu na niską skuteczność w średnio odległych i odległych obserwacjach (6-33% wyleczeń po 2-10 latach), to wiele koncepcji po raz pierwszy zastosowanych w podwieszeniach igłowych jest wykorzystywanych w innych rodzajach operacji minimalnie inwazyjnych.

Kolposuspensja sposobem Burcha wykonana techniką laparoskopową

Stosowana od 1991 roku. Zabieg daje znacznie mniejsze dolegliwości pooperacyjne i umożliwia wcześniejszy powrót do codziennego życia i aktywności zawodowej. Wyniki wczesne są równie dobre, jak operacji otwartej (ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po ponad 2 latach od operacji jest bardzo zmienna (30-90%) w zależności od wykonującego.

Opierają się na zasadzie przywrócenia prawidłowego, wysokiego, załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego stabilizacją. Do zabiegów tych zalicza się:

Wszystkie cztery rodzaje zabiegów są w Polsce refundowane.

Laseroterapia w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

W ostatnich latach coraz głośniej jest o leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą laseroterapii. Metodę tę uznaje się nadal za eksperymentalną. W tej kwestii lekarze i fizjoterapeuci mają podzielone opinie.

W 2014 roku Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne w swoim oficjalnym stanowisku wskazywało, że laseroterapia nie powinna być stosowana w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Podobne zdanie w 2018 roku wyraziło Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS) wspólnie z Międzynarodowym Towarzystwem Badań nad Chorobami Wulvowaginalnymi (ang. International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases – ISSVD).

Nie zaprzestano jednak dalszych badań, które zaczęły wykazywać, że laseroterapia może poprawić jakość życia pacjentów zmagających się z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Polscy eksperci podkreślają jednak, że laseroterapii nie powinno się wybierać jako terapii pierwszego rzutu. Dodatkowo należy ją poprzedzić dokładną kwalifikacją i selekcją pacjentów.  

Sam zabieg trwa ok. 20 minut i na ogół jest bezbolesny. Pacjentki mogą czasem odczuwać niewielkie pieczenie lub mocne ciepło. Regeneracja trwa 7 dni i w tym czasie zaleca się unikanie kąpieli w wannie, basenie i innych zbiornikach wodnych. Ponadto należy utrzymać w tym czasie abstynencje seksualną.

Laseroterapia nie jest w Polsce refundowana.

Najczęściej stosowane zabiegi u mężczyzn z nietrzymaniem moczu

Męskie taśmy

Działają podobnie jak taśmy u kobiet, zmniejszają objawy nietrzymania moczu poprzez podparcie lub zmianę położenia cewki moczowej;

Ostrzyknięcia okołocewkowe

Polegają na iniekcji wypełniacza przez cystoskop co powoduje zamknięcie cewki moczowej;

Sztuczny zwieracz cewki moczowej

Jest endoprotezą, czyli protezą wewnętrzną dobieraną indywidualnie do pacjenta. Zwieracz składa się z mankietu, który zakłada się na cewkę moczową i pompki, umiejscowionej w mosznie. Za jej pomocą mankiet jest otwierany lub zamykany w celu oddania moczu. Najczęściej jest wszczepiany u mężczyzn po radykalnej prostatektomii (choć może być również wszczepiany u kobiet).

Wszystkie trzy zabiegi są w Polsce refundowane.

Opracowane na podstawie:
1. W. Baranowski, A. Rogowski (red.), Uroginekologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2018.
2. E. Barcz (red.), Uroginekologia, Via Medica, Warszawa 2017.
3. P. Dobroński, P. Radziszewski, Nietrzymanie moczu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
4. V. Madeja, Laseroterapia nadal kontrowersyjna, Kwartalnik NTM nr 76, Warszawa 2021.
5. Poradnik dla pacjentów z pęcherzem nadaktywnym. Terapia krok po kroku, Broszura edukacyjna, Warszawa 2020.
6. A. K. Przybyła, Radykalna prostatektomia i co dalej?, Kwartalnik NTM nr 52, Warszawa 2015.
7. http://nietrzymanie-moczu.eu/nietrzymanie-moczu-u-mezczyzn.
8. http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?1183.
Skip to content