REKLAMA

Wysiłkowe NTM

Pierwszym krokiem stosowanym w terapii wysiłkowego NTM jest niefarmakologiczne leczenie zachowawcze, którym mogą zostać objęci chorzy z lekkim lub średnim nasileniem nietrzymania moczu.

Wśród zalecanych metod leczenia zachowawczego bez względu na płeć i wiek wymienia się m.in.: zmianę stylu życia – wzmożenie umiarkowanej aktywności fizycznej,  zapobieganie otyłości, utrzymanie należnej masy ciała, zmianę diety (m.in. ograniczenie kofeiny i napojów gazowanych), rezygnację z używek (alkohol, nikotyna), unikanie zakażeń układu moczowego.

W dalszej kolejności stosuje się farmakoterapięgłównie leki alfa-adrenomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna, midodryna, fenylopropanolamina) – powodują one wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego, z zastrzeżeniem, że leki te charakteryzują się jednak stosunkowo niską skutecznością, a jednocześnie powodują szereg skutków ubocznych takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Innym środkiem farmakologicznym stosowanym w leczeniu farmakologicznym jest duloksetyna – jej działanie zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego i zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a jedynie złagodzenie dolegliwości. Powoduje ponadto liczne działania niepożądane (nudności, przerost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). Lek ten jest  stosowany głównie w leczeniu depresji.

U kobiet może być zastosowana również estrogenoterapia – estrogeny wpływając na syntezę oraz rozpad kolagenu, mogą zwiększać przepływ w naczyniach krwionośnych oraz wpływać na czynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Receptory estrogenowe znajdują się w pęcherzu moczowym, cewce moczowej, pochwie oraz w mięśniach dna miednicy mniejszej. U dużej części kobiet w wieku okołomenopauzalnym występują zmiany zanikowe w obrębie śluzówek pochwy związane z niedoborem estrogenów. Estrogenoterapia stosowana dopochwowo łagodzi objawy wysiłkowego NTM.

Niezwykle ważną metodą leczenia zachowawczego wysiłkowego nietrzymania moczu jest fizjoterapia, w tym fizykoterapia, wykorzystująca np. prąd elektryczny, światło, magnetyzm, czy ultradźwięki. Metodami leczenia są ćwiczenia mięśni dna miednicy (zwane potocznie ćwiczeniami Kegla), elektrostymulacja mięśni dna miednicy, biofeedback, stymulacja magnetyczna oraz trening pęcherza. Wspomagająco, w ramach pessaroterapii stosowane bywają stożki pochwowe, krążki oraz kulki.

Metody zalecane dla wszystkich pacjentów z wysiłkowym NTM to m.in.:

Trening mięśni dna miednicy (ang. Pelvic Floor Muscle Training – PFMT) – jest to bezpieczna, pozbawiona przeciwwskazań i skuteczna metoda fizjoterapii, którą powinno się stosować u pacjentów z małym i średnim nasileniem wysiłkowego NTM. Ponadto ćwiczenia te mogą być stosowane profilaktycznie. Powinny być one wykonywane już od momentu pojawienia się pierwszych objawów zwiotczenia mięśni i epizodów popuszczania moczu. Najważniejszym celem ćwiczeń mięśni dna miednicy jest podwyższenie ich napięcia spoczynkowego, wzrost ich siły, wydłużenie czasu skurczu maksymalnego oraz poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, co w rezultacie usprawnia mechanizmy trzymania moczu. Ważne jest, aby pacjenci wiedzieli jakich mięśni użyć do ćwiczeń, by trenować właściwie, ponieważ część z nich zamiast napinać mięśnie dna miednicy używa mięśni tłoczni brzusznej, czyli prze. Tak wykonywane ćwiczenia zamiast pomóc, mogą wręcz nasilać nietrzymanie moczu. Treningi mięśni dna miednicy powinny obejmować ćwiczenia wpływające na siłę i czas maksymalnego skurczu, ćwiczenia wzmacniające tułów oraz ćwiczenia oddechowe. Ćwiczenia powinny być wykonywane w różnych pozycjach ciała – na brzuchu, na plecach, w pozycji siedzącej i stojącej. Poprawa stanu mięśni dna miednicy powinna być odczuwalna już po kilku miesiącach regularnych, prawidłowo wykonywanych ćwiczeń.

U mężczyzn ćwiczenia mięśni dna miednicy również są centralnym elementem leczenia zachowawczego. Odmianą ćwiczeń dla mężczyzn (najczęściej po radykalnej prostatektomii) jest trening kontynencji. Pacjent uczy się selektywnych i izolowanych skurczów właściwych mięśni odpowiedzialnych za kontynencję bez współudziału innych. Trening kontynencji może być także przeprowadzony z użyciem przyrządów do ćwiczeń – uzyskuje się wtedy napięcie mięśni do czterech razy większe niż w przypadku zwykłego treningu. Każdy trening musi być dobrany indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Trening pęcherza moczowego – ma nauczyć pacjenta jak stopniowo wydłużać czas pomiędzy mikcjami. Celem jest wyrobienie nawyku oddawania moczu gdy pęcherz nie jest jeszcze maksymalnie wypełniony (częste ignorowanie potrzeby oddania moczu może skutkować późniejszymi problemami z jego zaleganiem i prowadzić do problemów z opróżnianiem pęcherza moczowego). Połączenie treningu pęcherza z ćwiczeniami mięśni dna miednicy może przynieść lepsze efekty terapeutyczne szczególnie w mieszanym rodzaju NTM.

Biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne) – jest to nauka świadomego kurczenia i relaksacji mięśni dna miednicy. Specjalna aparatura pozwala na odbiór rejestrowanych, które powstają podczas kurczenia mięśni przez pacjenta. Obserwując, jak urządzenie reaguje na różne próby osiągania pożądanego rezultatu, pacjent uczy się rozpoznawać mechanizmy sterujące swoimi reakcjami fizjologicznymi. Biofeedback dobrze się sprawdza jako element uzupełniający w treningu mięśni dna miednicy.

Elektrostymulacja czasowa/miejscowa – metoda ta polega na użyciu prądu impulsywnego o częstotliwości od 20 do 100 Hz powodującego skurcz tężcowy mięśni dna miednicy trwający 1-5 sekund i jest skuteczna zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Zalecana jest pacjentom, u których reakcje mięśni są opóźnione, a ich skurcz słabo wyczuwalny. Znacznie osłabione reakcje nerwowo – mięśniowe sugerują częściowe odnerwieni mięśni, co uniemożliwia efektywne ćwiczenia. Pod wpływem słabych skurczy mięsień nie wzmacnia się. Stymulacja poprawia ukrwienie, a odpowiedni bodziec elektryczny wymusza siłę skurczu potrzebną do uruchomienia procesu odbudowy mięśnia. Okres rehabilitacji może trwać od dwóch do kilku miesięcy – zależnie od stopnia osłabienia mięśni, sumienności w ćwiczeniach, czynników dodatkowych (np. nadwagi).

Warto podkreślić, że w stymulacji mięśni można pobudzić do pracy wyselekcjonowany mięsień lub grupę mięśni, nie obciążając układu kostnego, oddechowego, krwionośnego. Elektrostymulację mogą więc stosować nawet pacjenci ciężko chorzy (po wykluczeniu przeciwwskazań). Z zabiegów elektrostymulacji można skorzystać w gabinecie lekarskim, ale także można wykonywać ją samodzielnie w domu, po uprzednim wyjaśnieniu sposobów postępowania przy stymulacji przez lekarza/terapeutę. Ważna jest również okresowa kontrola postępów leczenia – najlepiej udokumentowana obiektywnym pomiarem wzrostu siły mięśni. Ma to ogromne znaczenie mobilizujące pacjentów do dalszych ćwiczeń. U kobiet za pomocą elektrody dopochwowej i prądu zmiennego stymuluje się nerw sromowy w celu odbudowy mięśni. Okres leczenia tą metodą trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Ten rodzaj terapii mogą stosować osoby ciężko chore oraz otyłe, ponieważ nie obciąża ona takich układów, jak układ kostny, krwionośny czy oddechowy. Ten rodzaj terapii przeciwwskazany jest u kobiet w ciąży, mających stan zapalny układu rodnego bądź moczowego oraz u pacjentów, u których trwa proces nowotworowy w okolicy przeznaczonej do stymulacji.

U mężczyzn stosuje się stymulację przezodbytniczą. Jest ona wskazaniem nie tylko w procesie leczenia nietrzymania moczu, ale także przy zaburzeniach seksualnych będących wynikiem osłabienia mięśni. Przezodbytnicza elektrostymulacja może być także stosowana przy nietrzymaniu kału, wpływa na wzmocnienie mięśni zwieraczy odbytu.

Wibroterapia – jest stosunkowo nową metodą fizjoterapii, którą prowadzi się za pomocą specjalnej wibrującej platformy symulującej ludzki chód. Wibracje wytwarzane przez platformę zwiększają siłę mięśni dna miednicy.

Stymulacja magnetyczna – fizykoterapia wykorzystująca pulsacyjne pole magnetyczne niskich częstotliwości. Magnetoterapia stymuluje mięśnie dna miednicy, co w rezultacie przekłada się na zdecydowanie większą ich siłę i wytrzymałość. Ta metoda leczenia nietrzymania moczu jest bezbolesna i nieinwazyjna, ma także silne działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Stymulacja magnetyczna jest metodą, która wymaga dalszych badań, gdyż korzyści z niej płynące nie są jeszcze dostatecznie udokumentowane.

U kobiet mogą być także stosowane dopochwowe wkładkistożki, kulki pessary o różnej wielkości i ciężarze w sposób pozwalający na podparcie cewki moczowej. Stanowią one formę uzupełniającą fizjoterapii. Zalecane są przede wszystkim dla kobiet mających problemy z zaakceptowaniem zasad treningu mięśni dna miednicy.

Wszystkie wyżej terapie stosowane w leczeniu zachowawczym nie są w Polsce refundowane.

Gdy metody leczenia zachowawczego nie przynoszą pożądanego rezultatu lub gdy u pacjenta występuje ciężka postać wysiłkowego nietrzymania moczu standardem jest leczenie zabiegowe.

Od lat najczęściej wykonywanym typem zabiegu w wysiłkowym nietrzymaniu moczu są operacje z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych, tzw. operacje TOT (ang. trans obturator tape) w przypadku pierwotnego nietrzymania moczu lub TVT (ang. tension free vaginal tape) w przypadku nawrotowego NTM. Różnica między taśmami polega na ich charakterystyce biomechanicznej, jak również sposobie implantacji: metodą załonową lub przezzasłonową. Kwalifikacji do zabiegu dokonuje ginekolog (specjalizujący się w uroginekologii) lub urolog (specjalizujący się w urologii czynnościowej). Uznaje się, że skuteczność większości dostępnych na rynku systemów do leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu jest podobna. Właściwa technika operacyjna oraz prawidłowo dobrany wyrób medyczny umożliwiają realizację dwóch podstawowych celów: uzyskania pożądanych wyników leczenia i zminimalizowania ryzyka odrzutu wszczepionej taśmy.

TOT jest operacją, w której taśma syntetyczna wprowadzana jest pod środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym, tylko pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi. W przypadku operacji TOT, taśma przebiega bardziej poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za spojeniem łonowym. Z kolei w przypadku metody TVT cięcia przeprowadza się nad spojeniem łonowym. Taśma zakładana jest nie na szyję pęcherza, a na środkowy odcinek cewki moczowej.

Mimo dużej skuteczności zabiegów z użyciem taśm syntetycznych, w polskim systemie opieki zdrowotnej zauważalne są poważne problemy, związane z wykonywaniem tego typu zabiegów przez ośrodki z małym doświadczeniem oraz przez nieodpowiednio przygotowanych i wyszkolonych operatorów. Wskutek tego typu praktyk, znacznie zwiększa się ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych, które mogą pojawić się nawet po kilku miesiącach lub latach od przeprowadzenia operacji. Wówczas, pacjenci niejednokrotnie wymagają reoperacji, która ograniczy uciążliwe skutki uboczne źle przeprowadzonej operacji pierwotnej.

Innym źródłem poważnych powikłań jest jakość użytych materiałów. Ze względu na szukanie oszczędności, szpitale mogą kupować w przetargach najtańsze materiały syntetyczne o bardzo niskiej jakości, co w rezultacie skutkuje bardzo szybkim ich zużyciem co powoduje konieczność reoperacji. Jak się okazuje materiał, z jakiego wykonane są taśmy, ma kluczowe znaczenie w powstawaniu powikłań. Syntetyczne, niewchłanialne materiały częściej powodują erozje, zakażenia i przetoki. Częstość erozji cewki moczowej może być nawet dziesięciokrotnie większa po użyciu syntetycznych materiałów niż w przypadku taśm organicznych. Erozja taśmy może być leczona w sposób zachowawczy lub zabiegowy.

Operacje z użyciem polipropylenowych taśm syntetycznych są refundowane.

Bulking agents – metoda polegająca na ostrzykiwaniu materiałami biologicznymi lub syntetycznymi w okolicy cewki i szyi pęcherza. Jest to procedura małoinwazyjna i może być wykonywana ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym. Istnieją dwie metody – materiał może być podany przy użyciu cystoskopu przezcewkowo lub przezpochwowo, przezkroczowo. Po zabiegu pacjent nie wymaga hospitalizacji. Ostrzykiwanie nie przynosi długotrwałych efektów terapeutycznych, problem NTM może wrócić. Tym niemniej terapia może być traktowane jako alternatywa dla innych zabiegów.  Ta metoda stosowana jest najczęściej u kobiet. Terapia  nie jest refundowana w Polsce.

Inne operacje stosowane w leczeniu wysiłkowego NTM (wyłącznie u kobiet):

Opierają się na zasadzie przywrócenia prawidłowego, wysokiego, załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego stabilizacją. Do zabiegów tych zalicza się:

Wszystkie cztery rodzaje zabiegów są refundowane w Polsce.

W ostatnich latach coraz głośniej jest o leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą laseroterapii. Metodę tę uznaje się nadal za eksperymentalną. Opinie lekarzy i fizjoterapeutów są podzielone. W 2014 roku Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne w swoim oficjalnym stanowisku wskazywało, że laseroterapia nie powinna być stosowana w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Podobne zdanie w 2018 roku wyraziło Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS) wspólnie z Międzynarodowym Towarzystwem Badań nad Chorobami Wulvo Waginalnymi (ang. International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases – ISSVD) Nie zaprzestano jednak dalszych badań, które zaczęły wykazywać, że laseroterapia może poprawić jakość życia pacjentów zmagających się z wysiłkowym NTM. Polscy eksperci podkreślają jednak, że laseroterapia nie powinna być stosowana jako terapia pierwszego rzutu a dodatkowo należy ją poprzedzić dokładną kwalifikacją i selekcją pacjentów.  

Sam zabieg trwa ok. 20 minut i na ogół jest bezbolesny. Pacjentki mogą czasem odczuwać niewielkie pieczenie lub mocne ciepło. Regeneracja trwa 7 dni i w tym czasie zaleca się unikanie kąpieli w wannie, basenie i innych zbiornikach wodnych. Ponadto należy utrzymać w tym czasie abstynencje seksualną.

Laseroterapia nie jest w Polsce refundowana.

U mężczyzn najczęściej stosowane zabiegi to:

męskie taśmy – działają podobnie jak taśmy u kobiet, zmniejszają objawy nietrzymania moczu poprzez podparcie lub zmianę położenia cewki moczowej;

ostrzyknięcia okołocewkowe – polegają na iniekcji wypełniacza przez cystoskop co powoduje zamknięcie cewki moczowej;

sztuczny zwieracz cewki moczowej – jest endoprotezą, czyli protezą wewnętrzną dobieraną indywidualnie do pacjenta. Zwieracz składa się z mankietu, który zakłada się na cewkę moczową, pompki, umiejscowionej w mosznie i za jej pomocą mankiet jest otwierany lub zamykany w celu oddania moczu. Najczęściej jest wszczepiany u mężczyzn po radykalnej prostatektomii (choć może być również wszczepiany u kobiet).

Wszystkie trzy zabiegi są refundowane.