REKLAMA

NTM w chorobach prostaty

Gruczoł krokowy czyli prostata, stercz – jest częścią męskiego układu płciowego. Znajduje się w miednicy małej pomiędzy dnem pęcherza moczowego i dnem miednicy. Stercz otacza ze wszystkich stron tylny odcinek cewki moczowej (tzw. część sterczową cewki moczowej). Jego główną funkcją jest wytwarzanie wydzieliny wchodzącej w skład nasienia, pozwalającej plemnikom przeżyć poza drogami nasiennymi. Rozwój oraz funkcjonowania tego gruczołu jest uzależnione od androgenów – męskich hormonów płciowych – zwłaszcza testosteronu produkowanego głównie przez jądra.

Łagodny rozrost stercza – BPH (ang. Benign Prostatic Hyperplasia)

Ryzyko wystąpienia łagodnego rozrosty gruczołu krokowego rośnie wraz z wiekiem.  Jest on jedną z najczęściej rozpoznawanych jednostek chorobowych u mężczyzn po 50 roku życia. Pomimo wielu lat badań do tej pory nie udało się w sposób jednoznaczny określić przyczyny jego występowania.

Rozrośnięty gruczoł krokowy może dawać cały wachlarz objawów – u każdego pacjenta jest to bardzo indywidualne, a każdy z objawów może mieć różne nasilenie.

Objawy:

Powiększający się gruczoł krokowy może utrudniać odpływ moczu z pęcherza moczowego (przeszkoda podpęcherzowa) co skutkuje przerostem błony mięśniowej pęcherza, a w okresie jej niewydolności prowadzi nawet do powstawania uchyłków pęcherza moczowego. Przerośnięta błona mięśniowa może uciskać moczowody, co wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie moczowym może powodować poszerzenie moczowodów, układów kielichowo-miedniczkowych w nerkach, ścieńczenie miąższu nerek i ostatecznie niewydolność nerek. Wśród innych powikłań BPH wymienia się też częstsze/nawracające zakażenia układu moczowego, kamicę pęcherza moczowego, krwiomocz.

W przypadku łagodnego rozrostu prostaty istotną rolę odgrywają działania profilaktyczne, które w razie konieczności, łączy się z farmakoterapią. U chorych z ciężkimi objawami wskazane może być ponadto leczenie zabiegowe, operacyjne.

Aby jednak dowiedzieć się, czy towarzyszące mężczyźnie objawy nietrzymania moczu związane są z łagodnym rozrostem prostaty, konieczna jest prawidłowa diagnostyka. Dopiero po jej wykonaniu lekarz może stwierdzić jakie leczenie powinno zostać wdrożone.

Należy pamiętać, że podstawowym celem leczenia chorych z objawami łagodnego rozrostu stercza jest zmniejszenie lub wyeliminowanie dokuczliwych objawów i/lub przeszkody podpęcherzowej, zapobiegnięcie dalszemu rozwojowi choroby oraz konieczności przeprowadzenia operacji.

Leczenie zachowawcze niefarmakologiczne

Terapię zawsze warto rozpocząć od zmiany diety (m.in. ograniczenie kofeiny i napojów gazowanych), rezygnacji z używek (alkohol, nikotyna); wprowadzenia umiarkowanej aktywności fizycznej; zapobiegania otyłości i utrzymywania prawidłowej masy ciała. Zawsze w pierwszym etapie warto rozważyć ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz ewentualnie treningu pęhcerza, najlepiej przy wsparciu fizjoterapeuty urologicznego. Jeśli metody te okażą się nieskuteczne – leczenie poszerza się w dalszej kolejności o farmakoterapię.

Leczenie farmakologiczne

Dobór farmakoterapii uzależniony jest od rodzajów występujących objawów (w tym nasilenia zaburzeń oddawania moczu) oraz przyczyn ich występowania. Stosuje się ją u chorych, u których objawy są nieznaczne bądź umiarkowane. Może zostać także zastosowana u mężczyzn, którzy mają już ciężkie objawy, jednak z jakiś powodów nie decydują się na leczenie operacyjne (np. ze względu na istniejące przeciwwskazania).

W leczeniu stosowane są następujące rodzaje leków (często w połączeniu ze sobą):

Leki blokujące receptory adrenergiczne (alfa-blokery)  wpływają relaksująco na mięśnie gładkie okolicy szyi pęcherza moczowego, tylnej części cewki moczowej oraz torebki stercza. Dzięki temu zmniejszają dolegliwości subiektywne oraz ułatwiają opróżnianie pęcherza moczowego. Leki z tej grupy stosunkowo szybko powodują zmniejszenie objawów – czasem nawet w ciągu kilku, kilkunastu dni od rozpoczęcia terapii.

Inhibitory 5-alfa-reduktazy powodują z kolei zmniejszenie gruczołu krokowego. Efekt działania tej grupy leków pojawia się dopiero po 6-12 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

Leki antycholinergiczne podawane są chorym, u których objawami BPH są parcia naglące (z nietrzymaniem moczu lub bez). Mają na celu zmniejszenie lub likwidację nadmiernych skurczów mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 najczęściej stosowane są u mężczyzn z zaburzeniami erekcji, jednak wykorzystuje się je także do leczenia objawów łagodnego rozrostu stercza. Ich działanie polega na zmniejszeniu napięcia mięśniówki gładkiej.

Leki pochodzenia roślinnego mogą mieć korzystny wpływ na zmniejszenie mało nasilonych objawów z dolnych dróg moczowych. Należą do nich wyciągi z wielu roślin i owoców, takich jak: palma karłowata, śliwa afrykańska, kukurydza, dynia czy pokrzywa. Mają one działanie m.in. przeciwzapalne i przeciwobrzękowe.

Leczenie operacyjne

Jeżeli leczenie farmakologiczne staje się nieskuteczne lub stopień zaawansowania choroby jest znaczny, należy rozważyć konieczność wdrożenia leczenia zabiegowego lub chirurgicznego. Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są również powikłania rozrostu gruczołu krokowego.

Warto przed tego typu leczeniem zasięgnąć konsultacji u lekarza urologa, specjalizującego się w urologii czynnościowej, celem ewentualnego wdrożenia prehabilitacji (rehabilitacja przedoperacyjna realizowana we współpracy z fizjoterapeutą specjalizującym się w fizjoterapii urologicznej). Może ona pomóc w złagodzeniu skutków ubocznych zabiegu/operacji

Najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP). Zabieg ten polega na częściowym usunięciu gruczołu krokowego – jego rozrośniętej strefy przejściowej z dostępu przez cewkę moczową (technika endoskopowa, bez nacięcia skóry). Około 80-85% pacjentów odczuwa wyraźną poprawę po zabiegu. Jak każdy zabieg operacyjny tak i TURP nie jest pozbawione ryzyka powikłań. Najczęściej wymienia się tu zatrzymanie moczu wymagające dłuższego utrzymania cewnika, krwawienie pooperacyjne, zakażenie układu moczowego, zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza, zaburzenia erekcji, wytrysk wsteczny czy zapalenie najądrza.Inną metodą leczenia jest adenomektomia – zabieg wykonywany z dostępu przez ścianę brzucha. Tak zwane załonowe usunięcie gruczolaka wykonuje się z dostępu przez pęcherz moczowy lub przez torebkę prostaty. Zabieg ten najczęściej proponuje się pacjentom z prostatą o objętości przekraczającej 100 ml. Poza dłuższym czasem hospitalizacji, wymaganym dłuższym utrzymaniem cewnika, adenomektomia niesie ze sobą większe ryzyko wystąpienia powikłań.

Wśród innych metod leczenia operacyjnego wymienia się również TUIP – przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego, techniki endoskopowe z użyciem lasera, czy TUMT – przezcewkową terapię cieplną z wykorzystaniem mikrofal.

Wymienione zabiegi wymagają bardzo dokładnej kwalifikacji pacjentów, a także lekarza operatora o odpowiednim doświadczeniu.

Nowotwór prostaty

Rak gruczołu krokowego jest pierwszym pod względem zapadalności nowotworem złośliwym u mężczyzn i trzecim jeśli chodzi o zgony. Liczba mężczyzn ze zdiagnozowanym rakiem prostaty rośnie w większości krajów na świecie, a przyczyną jest przede wszystkim wzrost rozpowszechnienia badań przesiewowych, poprawa jakości metod diagnostycznych, a także coraz większa świadomość zdrowotna wśród mężczyzn oraz wydłużenie średniej długości życia. Wczesne wykrycie nowotworu prostaty zwiększa szanse pacjenta na wyleczenie, dlatego niezmiernie ważna jest odpowiednio prowadzona diagnostyka, a także profilaktyka.

Przebieg choroby początkowo jest bezobjawowy, jednak coraz częściej nowotwór prostaty rozpoznaje się we wczesnym stadium, dającym szansę na całkowite wyleczenie. Duża w tym zasługa popularyzacji wśród mężczyzn badań przesiewowych.

Pierwsze objawy nowotworu prostaty mogą pojawić się wraz ze wzrostem masy guza. Zaliczają się do nich m.in.:

Obecnie na świecie wykorzystywanych jest kilka metod leczenia raka gruczołu krokowego – od aktywnego obserwowania (ang. active surveillance), przez radykalną prostatektomię), radioterapię, brachyterapię <, analogowe leczenie hormonalne, chemioterapię po leczenie  najnowocześniejszymi substancjami medycznymi dostępnymi w programie lekowym „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami (ICD-10 C-61)”. Wiele z nich łączy się ze sobą w różnych schematach. Rodzaj leczenia powinno dobrać się do stanu ogólnego pacjenta oraz zaawansowania nowotworu. Leczenie powinno być prowadzone przez interdyscyplinarny zespół lekarzy różnych specjalności – urologów, onkologów i radioterapeutów oraz we współpracy z fizjoterapeutą specjalizującym się w urologii. Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia nowotworu bardzo istotna jest wnikliwa diagnostyka oraz rozmowa z zespołem lekarskim na temat zalet i wad wybieranej metody oraz alternatywnych metod.

Aktywny nadzór (ang. Active Surveillance)

Gdy guz zostanie wykryty we wczesnym stadium, pacjentom proponuje się aktywny nadzór, który polega na obserwacji stanu nowotworowego aby w chwili wystąpienia progresji wdrożyć radykalne leczenie. U części mężczyzn będących pod aktywnym nadzorem wdrażanie innej formy leczenia okazuje się zbędne ze względu na brak rozwoju choroby.

Leczenie operacyjne – radykalna prostatektomia

W przypadku raka prostaty leczenie operacyjne jest najczęściej wybieraną metodą. Radykalna prostatektomia polega na całkowitym usunięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi, a także grupami węzłów chłonnych będących najczęstszym miejscem ewentualnych przerzutów. Istnieją 3 metody radykalnej prostatektomii: operacja klasyczna (otwarta), operacja laparaskopowa oraz radykalna prostatektomia wykonana za pomocą robota Da Vinci.

Operacja klasyczna – polega na otwarciu jamy brzusznej poprzez nacięcie powłok brzucha  a następnie na wycięciu zmienionego nowotworowo gruczołu krokowego razem z otaczającymi tkankami. Czasem wycinane są także węzły chłonne miedniczne.

Operacja laparaskopowa – podobnie jak operacja klasyczna polega na wycięciu zmienionego nowotworowo gruczołu krokowego razem z otaczającymi tkankami, niekiedy również z węzłami chłonnymi. W tym przypadku wykonuje się kilka niewielkich nacięć, przez które wprowadzane są narzędzia, a następnie endoskopowo usuwa tkanki.

Operacja za pomocą robota Da Vinci – specjalista, który wykonuje zabieg nie wykonuje samodzielnie cięcia lecz steruje robotem. Technologia wykorzystywana w systemie Da Vinci umożliwia bardzo wysoką precyzję cięcia. Wpływa to na mniejszą ilość skutków niepożądanych a także skraca okres hospitalizacji. 

Wybór metody operacji może mieć wpływ na skutki uboczne pojawiające się po zabiegu, w tym przede wszystkim nietrzymanie moczu i  zaburzenia erekcji. Ze względu na mniejszą inwazyjność przy użyciu robota, ryzyko wystąpienia skutków ubocznych po zastosowaniu tej metody jest najniższe.  Metoda ta, w przeciwieństwie do wyżej wymienionych, nie jest w Polsce refundowana przez NFZ. Wyjątkiem są lokalnie prowadzone programy terapeutyczne w wybranych ośrodkach leczniczych

Warto pamiętać o wizycie u fizjoterapeuty urologicznego zarówno w celu przygotowania do zabiegu jak i rehabilitacji po nim . Dzięki temu pacjent może uniknąć problemów z nietrzymaniem moczu czy zaburzeniami erekcji lub, jeśli jednak wystąpią, zredukować je bądź  nawet powrócić w pełni do zdrowia.

Pacjent po zabiegu radykalnej prostatektomii zazwyczaj jest cewnikowany, jednak czas cewnikowania powinien być ograniczany do niezbędnego minimum.

W przypadku wystąpienia problemów z nietrzymaniem moczu rekomenduje się stosowanie dedykowanych pacjentom z NTM środków absorpcyjnych, takich jak: wkładki urologiczne, pieluchy anatomiczne, pieluchomajtki czy majtki chłonne. Na rynku coraz więcej jest oferowanych produktów chłonnych dla panów, uwzględniających nie tylko anatomię, stopień NTM ale również preferencje kolorów tego typu specjalistycznej bielizny. Pacjentom, u których nietrzymanie moczu jest skutkiem choroby nowotworowej przysługuje częściowa refundacja na środki chłonne.

Radioterapia

Polega na wykorzystaniu promieniowania rentgenowskiego w celu zniszczenia komórek nowotworowych.  Radioterapię można wykorzystywać zarówno do radykalnej terapii (mającej na celu całkowite wyleczenie) jak i do leczenia objawowego (mającego poprawić jakość życia chorych z zaawansowanym rakiem prostaty).  

Celem radioterapii jest zniszczenie komórek nowotworowych przy jednoczesnym najmniejszym uszkodzeniu zdrowych tkanek. Możliwe jest tu napromienianie patologicznych tkanek z zewnątrz lub też wprowadzenie materiałów radioaktywnych w bezpośrednie sąsiedztwo tkanek nowotworowych. Ta ostatnia metoda zwana jest brachyterapią.

Najczęstsze powikłania radioterapii to: nietrzymanie moczu, częstomocz, ból podczas oddawania moczu oraz krwiomocz.

Leczenie hormonalne

Terapia hormonalna jest metodą bazującą na zależności komórek nowotworowych od testosteronu. W wyniku obniżenia stężenie tego hormonu we krwi dochodzi do zahamowania wzrostu nowotworu i jego regresji. Ta odmiana terapii znajduje zastosowanie w leczeniu raka gruczołu krokowego miejscowo zaawansowanego (nowotwór zajmuje również tkanki sąsiadujące z prostatą), a także w stadium choroby z przerzutami odległymi. Może nie tylko stanowić samodzielną terapię ale także część terapii złożonej (zwłaszcza w połączeniu z radioterapią). Należy jednak pamiętać, że kluczowe w leczeniu raka gruczołu krokowego jest bardzo indywidualne dopasowanie terapii do pacjenta, a sama terapia hormonalna nie jest pozbawiona licznych skutków ubocznych, które należy omówić z lekarzem. Substancjami stosowanymi w leczeniu hormonalnym są goserelina, tritorelina i leuprorelina – wszystkie są refundowane.

Zaawansowane leczenie raka prostaty opornego na kastrację bez przerzutów

Gdy analogowe leki hormonalne przestają działać, wprowadzane jest leczenie zaawansowanego raka prostaty opornego na kastrację bez przerzutów z zastosowaniem jednej z trzech substancji: apalutamidu, darolutamidu lub enzalutamidu. Niestety leki zawierające wymienione substancje nie są jeszcze w Polsce refundowane w tym wskazaniu. Sekcja Prostaty Stowarzyszenia „UroConti” od kilku lat apeluje do Ministra Zdrowia o włączenie pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty przed przerzutami do programu lekowego „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego (ICD-10 C61)”.

Zaawansowane leczenie raka prostaty opornego na kastrację z przerzutami przed chemioterapią

W przypadku zaawansowanego raka prostaty opornego na kastrację  z przerzutami, przed chemioterapią dostępne są dwie substancje: octan abirateronu i enzalutamid. Dostęp do refundowanego leczenia z ich wykorzystaniem można uzyskać w ramach programu lekowego „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego (ICD-10 C61)”. Należy jednak pamiętać, że w Polsce obowiązuje tzw. zakaz leczenia sekwencyjnego, co oznacza, że pacjent po nieskutecznej terapii octanem abirateronu nie może już w ramach programu lekowego zmienić leku na enzalutamid i odwrotnie. Wyjątkiem jest uzyskanie indywidualnej zgody za pośrednictwem RDTL

Chemioterapia

Chemioterapia jest wdrażana z reguły, gdy istnieją przerzuty, a leczenie hormonalne nie przynosi zadowalających efektów. Jej celem jest przede wszystkim wydłużenie czasu przeżycia pacjenta, a także zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą. Najczęściej stosowaną substancją jest docetaksel. Chemioterapia wiąże się z licznymi i uciążliwymi działaniami niepożądanymi, w związku z tym nie stosuje się jej we wczesnych stadiach choroby, gdy możliwe jest wykorzystanie innych form terapii. Ta forma leczenia jest refundowana przez NFZ. Warto zauważyć, że od kilku lat w procesie refundacji jest nowy lek o nazwie kabazytaksel.

Leczenie  zaawansowanego raka prostaty opornego na kastrację po chemioterapii

Na tym etapie stosowane są następujące substancje: octan abirateronu, enzalutamid lub dichlorek radu Ra-223.  Ten ostatni należy do grupy radiofarmaceutyków.

Octan abirateronu i enzalutamid mogą być zastosowane zarówno u chorych niepoddanych wcześniejszej chemioterapii jak i u po jej zastosowaniu.

Lek zawierający dichlorek radu Ra-223 podawany jest pacjentom, u których kastracja farmakologiczna lub chirurgiczna nie przyniosła rezultatów a nowotwór rozprzestrzenił się do kości.

Wszystkie 3 substancje w tym wskazaniu są refundowane w ramach programu lekowego „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego (ICD-10 C61)”, przy czym dichlorek radu stosuje się jako lek ostatniego rzutu u pacjentów z przerzutami wyłącznie do tkanek kostnych.

W przypadku NTM będącego skutkiem leczenia nowotworu prostaty (radykalna prostatektomia, radioterapia) mamy do czynienia najczęściej z wysiłkową  postacią nietrzymania moczu. Jeżeli metody zachowawcze okażą się nieskuteczne jako rozwiązanie pozostaje nam zabieg operacyjny w jednej z trzech postaci:

– ostrzyknięcia okołocewkowego w postaci specjalnych wypełniaczy, które powodują zamknięcie cewki moczowej

– założenia męskiej taśmy, która ma podobne działanie do taśmy stosowanej u kobiet

– założenia sztucznego zwieracza cewki moczowej