Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS), nietrzymanie moczu (NTM) jest przypadłością obejmującą jakikolwiek epizod niezależnego od woli wycieku moczu z pęcherza moczowego. Nietrzymanie moczu bywa również określane mianem inkontynencji moczu (łac. incontinentia urinae). Nietrzymanie moczu jest jednym z ważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku i ma status choroby społecznej. Stanowi także problem socjalny i higieniczny.
Nietrzymanie moczu może być objawem wielu schorzeń. W zależności od przyczyny może mieć więc różne rodzaje. Trzy podstawowe, najczęściej występujące w terminologii międzynarodowej typy nietrzymania moczu to:
Według Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) oprócz trzech podstawowych typów nietrzymania moczu wymienionych wyżej, występuje także nietrzymanie moczu z przepełnienia oraz pozazwieraczowe.
Nietrzymanie moczu może występować w różnym nasileniu – małym, średnim lub dużym.
W tym artykule:
Objawy ze strony dolnych dróg moczowych – LUTS – (ang. Lower Urinary Tract Symptoms) – to grupa objawów z dolnych dróg moczowych, mogących być przyczyną zgłoszenia się pacjenta do lekarza. Uznaje się, że należą do nich:
Wypadanie narządów miednicy – POP – (ang. Pelvic Organ Prolapse) – zaburzenia statyki narządów miednicy. Wynikają one z obniżenia/przesunięcia u kobiet jednego lub więcej organów takich jak: macica, ściany lub szczyt pochwy, pęcherz moczowy, odbytnica czy jelito grube. Tego typu nieprawidłowościom anatomicznym mogą towarzyszyć również objawy pochodzące z dolnego odcinka dróg moczowych, anorektalne, sfery seksualnej czy związane z magazynowaniem i nietrzymaniem moczu.
Łagodny przerost gruczołu krokowego – BPH – (ang. Benign Prostatic Hyperplasia). Należy on do tzw. męskich objawów z dolnego odcinka dróg moczowych. Pomimo wielu lat badań do tej pory nie udało się w sposób jednoznaczny określić przyczyny rozrostu tego gruczołu. Powiększający się gruczoł krokowy może więc utrudniać odpływ moczu z pęcherza moczowego (przeszkoda podpęcherzowa). W wyniku zmian skutkuje to przerostem błony mięśniowej pęcherza, a w okresie jej niewydolności nawet do powstawania uchyłków pęcherza moczowego.
Według badań do najczęstszych symptomów BPH należą:
Częstość występowania nietrzymania moczu jest trudna do określenia. Brak jest jednoznacznych danych określających odsetek liczby osób cierpiących na tę dolegliwość. Według różnych badań przedstawianych przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS), wśród kobiet częstotliwość występowania nietrzymania moczu kiedykolwiek wahała się od 5% do 69% (przy czym najczęściej podawane dane kształtują się w granicach 25-45%).
Około 10% wszystkich dorosłych kobiet zgłasza co najmniej jeden incydent wycieku moczu tygodniowo. Wycieki sporadyczne występują częściej i dotykają ok. 25-45% wszystkich dorosłych kobiet. Według dostępnych badań zwiększenie częstotliwości epizodów nietrzymania moczu, wzrasta wraz z wiekiem.
Dane epidemiologiczne dotyczące mężczyzn również charakteryzują się dużymi rozbieżnościami. Według wskazań częstotliwość nietrzymania moczu waha się w przedziale od 1% do 39% przy czym u starszych mężczyzn jest to 11-34%, podczas gdy u mężczyzn w średnim wieku i młodszych 3-5%. Wszystkie badania zgodnie wskazują jednak, że ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu, podobnie jak u kobiet, wzrasta wraz z wiekiem.
Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyka już ponad 2,5 miliona Polaków, jednakże odsetek osób cierpiących może być znacznie wyższy, gdyż intymny charakter schorzenia utrudnia zebranie rzetelnych danych.
Niestety bardzo ciężko o konkretne statystyki dotyczące nietrzymania moczu. Może być to związane z różnicami w zastosowanych metodach badań, różnicami populacyjnymi czy różnymi definicjami nietrzymania moczu. Przy podawaniu ogólnej liczby pacjentów cierpiących na nietrzymanie moczu na świecie trzeba więc być bardzo ostrożnym, ponieważ dane epidemiologiczne mogą nie obejmować wszystkich osób.
W niemal wszystkich badaniach częstość występowania nietrzymania moczu u mężczyzn jest niższa niż u kobiet w stosunku 1:2.
| RODZAJ NTM | KOBIETY 2008 R. | KOBIETY 2013 R. | KOBIETY 2018 R. | MĘŻCZYŹNI 2008 R. | MĘŻCZYŹNI 2013 R. | MĘŻCZYŹNI 2018 R. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Jakikolwiek rodzaj NTM | 250 | 275 | 301 | 98 | 109 | 120 |
| Nietrzymanie moczu z parcia | 27 | 30 | 33 | 22 | 25 | 27 |
| Mieszane nietrzymanie moczu | 43 | 47 | 52 | 11 | 12 | 14 |
| Wysiłkowe nietrzymanie moczu | 127 | 140 | 153 | 10 | 12 | 13 |
| Inne | 53 | 158 | 64 | 55 | 61 | 66 |
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęściej występującym typem nietrzymania moczu u kobiet. Wraz z wysiłkowym nietrzymaniem moczu często występuje obniżenie narządów miednicy (POP) (ang. Pelvic Organs Prolaps). Drugim, najczęściej występującym rodzajem nietrzymania moczu u kobiet jest mieszane nietrzymanie moczu, a następnie nietrzymanie moczu z parcia.
Trzymanie moczu to skomplikowany proces, który zależy od wielu czynników. Zaburzenia pracy i budowy centralnego układu nerwowego, tkanek podporowych, nerwów obwodowych, pęcherza moczowego i cewki moczowej a także zmiany hormonalne mogą prowadzić do różnych problemów urologicznych w tym właśnie nietrzymanie moczu oraz zaburzeń statyki narządu płciowego (POP).
Jedną z najczęstszych przyczyn wystąpienia nietrzymania moczu jest osłabienie mięśni dna miednicy spowodowane ciążą i porodem czy zmianami hormonalnymi (menopauza).
W przypadku nietrzymania moczu u mężczyzn niestety przeprowadzono mniej badań, jednak w ostatnich latach możemy zauważyć postępy np. w zwiększeniu liczby raportów. Nietrzymanie moczu z parcia jest dominującym typem nietrzymania moczu u mężczyzn. Następne pod względem częstotliwości występowania jest mieszane nietrzymanie moczu.
Najczęstszą przyczyną wystąpienia nietrzymania moczu u mężczyzn jest radykalna prostatektomia. Nietrzymanie moczu po radykalnej prostatektomii występuje często i waha się od 2 do 57%. Ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu spada od 1 roku do 2 lat po operacji, jest uzależnione m.in. od wieku pacjenta, otyłości czy techniki zabiegu (na ten moment nie ma jednak wystarczających badań, które potwierdzałyby znaczące różnice w częstotliwości wystąpienia nietrzymania moczu po konkretnej operacji tj. otwartej, laparaskopowej lub z użyciem robota).
Niestety ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu zarówno u kobiet jak i u mężczyzn wzrasta wraz z wiekiem. Uniknięcie schorzenia nie zawsze jest możliwe, ale istnieje szereg działań profilaktycznych, które możemy zastosować i które pomogą zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia.
U dzieci najczęściej występuje moczenie nocne bądź moczenie dzienne i nocne. Jak pokazują badania, częstotliwość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem. W dorosłej populacji wynosi już jedynie ok. 0,5%.
Moczenie dziennie lub moczenie nocne i dzienne łącznie, które występuje co najmniej raz w tygodniu, dotyka ok. 2-4% dzieci w wieku 7 lat, dotyczy częściej dziewcząt niż chłopców. Ogólna częstość występowania waha się pomiędzy 1 do 10%. U dzieci w wieku 6-7 lat częstotliwość wynosi z kolei 2-4% i znacznie spada w kolejnych latach.
Badania publikowane przez ICS wskazują, że częstotliwość występowania samego moczenia nocnego również waha się w zależności od wieku dziecka. Wśród dzieci w wieku 7 lat jest to ok. 11%, w wieku 11-12 lat ok. 3,5% natomiast w wieku 16 lat już 1,3%. Ilość epizodów moczenia spada u dzieci wraz z wiekiem.
Nocne moczenie jest u dzieci powszechne. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych od 5 do 7 milionów dzieci doświadcza regularnie epizodów moczenia nocnego. Zgłaszana częstotliwość występowania w regionach świata jest różna chociażby ze względu na fakt, że niektóre kultury uważają to za temat tabu. Może być to także związane z różną świadomością ludzi dotyczącą tego tematu. Moczenie nocne często dotyka dzieci, których rodzice również mieli ten problem, warto więc brać historię rodzinną jako czynnik ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu u dzieci.
Najczęstszy typ nietrzymania moczu u kobiet. Większość badań wskazuje przedział 10-39 %. U mężczyzn prezentuje się to nieco inaczej, gdyż częstotliwość występowania wynosi <10%.
To drugie pod względem częstotliwości zarówno u kobiet (7,5-25 %) jak i u mężczyzn (ok. 10-30%).
Występuje wśród aż 40-80% mężczyzn cierpiących na nietrzymanie moczu u ok. 1-7% kobiet.
Badania wskazują, że OAB nasila się wraz wiekiem. Jednocześnie należy podkreślić, że jest to dynamiczny stan – zarówno postęp jak i wskaźnik remisji jest znaczny. Częstotliwość występowania szacuje się na 2 do 53%.
Jest jednym z najczęstszych – jak nie najczęstszym – objawem z dolnych dróg moczowych, który jest podobnie rozpowszechniony u obu płci. Z badań przedstawionych przez ICS (International Continence Society) wynika, że częstotliwość występowania nokturii u młodych kobiet jest wyższa niż u młodych mężczyzn jednak te różnice wyrównują się wraz z wiekiem (60-70 lat) a w starszych grupach wiekowych u mężczyzn zaobserwowano większą częstotliwość występowania nokturii niż u kobiet.
Zarówno OAB jak i nokturia wymagają dalszych badań gdyż przyczyny ich progresji i remisji nie są nadal w pełni znane.
Problem ten dotyczy wyłącznie kobiet i nasila się z wiekiem. Najbardziej narażone są na niego kobiety, które rodziły naturalnie (cesarskie cięcie zmniejsza ryzyko wystąpienia obniżenia narządu rodnego). Z każdym kolejnym porodem następuje wzrost ryzyka wystąpienia obniżenia narządu rodnego.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroba, na którą cierpi minimum 5% społeczeństwa, ma status choroby społecznej.
Zgodnie z definicją – choroba społeczna to schorzenie przewlekłe, szeroko rozpowszechnione w społeczności, które ogranicza możliwość wykonywania podstawowych zadań życiowych np. pracy, wymaga długiej regularnej opieki lekarskiej, jest trudno wyleczalne, stanowi problem dla całego społeczeństwa.
Przedstawione dane jednoznacznie wskazują, że nietrzymanie moczu z pewnością możemy nazywać chorobą społeczną.
Warto zauważyć, że, liczba osób dotkniętych problemem nietrzymania moczu w całej populacji świata sukcesywnie rośnie. Globalne trendy demograficzne sugerują, że częstość występowania nietrzymania moczu będzie nadal rosła, co pociągnie ze sobą znaczne obciążenie dla zdrowia i społeczeństwa, a także spowoduje wzrost kosztów ekonomicznych zarówno dla pacjentów, jak i dla płatników usług zdrowotnych.
Problemy związane z nietrzymaniem moczu wpływają na psychikę i znacznie obniżają jakość życia. Często towarzyszą im takie uczucia jak dyskomfort, niskie poczucie własnej godności, pogorszenie nastroju oraz bezradność. Pogorszeniu ulega jakość życia zarówno osobistego, społecznego, jak i zawodowego.
Obawa przed wykryciem tej przykrej dolegliwości przez innych wymusza zmianę stylu życia. Powoduje ograniczenie kontaktów towarzyskich, alienację, spadek poczucia własnej wartości, izolację społeczną, zmianę planów zawodowych, zmianę aktywności seksualnej. Może nawet doprowadzić do zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Jak wskazują statystyki, od pojawienia się pierwszych objawów choroby do pójścia do lekarza na wizytę lekarską mija kilka lat. Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że nietrzymanie moczu to problem nie tylko medyczny, ale też, a może przede wszystkim, psychiczny.
Nietrzymanie moczu często wpływa na pogorszenie jakości życia nie tylko osób dotkniętych tą dolegliwością, ale także ich rodzin. Dotyczy to zwłaszcza opieki nad osobami starszymi i niepełnosprawnymi ruchowo.
Społeczny charakter tego problemu można rozpatrywać również pod względem ekonomicznym.
Analiza ekonomiczna kosztów leczenia to niewątpliwie jedno z trudniejszych zadań, z jakim muszą mierzyć się rządy wszystkich krajów, dla których stan zdrowia społeczeństwa jest priorytetem.
Według sprawozdania Komisji Europejskiej, obywatele krajów członkowskich Unii Europejskiej żyją coraz dłużej. Na przestrzeni ostatnich 50 lat średnia długość życia mężczyzn i kobiet wzrosła o około 10 lat. Prognozuje się, że do 2070 roku oczekiwana długość życia dla mężczyzn będzie wynosić 86,1 a dla kobiet 90,3. Kolejne szacunki wskazują, że do 2070 roku 30% populacji Europy będzie miała co najmniej 65 lat. Obecnie ten odsetek wynosi 20%. Dodatkowo przewiduje się dwukrotny wzrost odsetka osób w wieku 80 lat i powyżej – ma on wynieść 13%. Oznacza to ogromny wzrost liczby osób chorujących na nietrzymanie moczu, gdyż zapadalność rośnie wraz z wiekiem.
Według dostępnych danych wynika, że w Polsce koszty refundacji leków, zabiegów stosowanych przy nietrzymaniu moczu oraz środków absorpcyjnych czy cewników jednorazowych wyniosły łącznie w 2020 roku ponad 339 mln zł. W 2017 roku koszty te wyniosły mniej niż 300 mln. Oznacza to, że przez trzy lata nakłady na refundację wzrosły o około 13%.
Diagnostyka nietrzymania moczu jest zagadnieniem interdyscyplinarnym i wymaga współpracy lekarzy kilku specjalizacji, w tym m.in.: lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów w zakresie ginekologii, urologii oraz lekarzy geriatrów. Z danych NFZ wynika, że koszty poniesione na refundację wizyt u tych specjalistów wyniosły w roku 2019 łącznie 5 430 tys. zł, natomiast w 2020 roku było to 3 763 tys. zł.
Koszty związane z refundacją zabiegów stosowanych w nietrzymaniu moczu w poprzednich latach wzrastały: w 2018 roku wyniosły niespełna 25 mln zł natomiast w 2019 było to już ponad 27 mln zł. W roku 2020 nastąpił z kolei duży spadek: koszty poniesione na refundację zabiegów wyniosły niecałe 16 mln zł.
W tym miejscu warto wspomnieć o zabiegu neuromodulacji krzyżowej, która od 1 kwietnia 2019 roku jest w pełni dostępna jako świadczenie gwarantowane w szpitalnych oddziałach urologicznych i ginekologicznych. Pierwsze refundowane zabiegi wszczepienia neuromodulatora pacjentom z nietrzymaniem moczu wykonano w maju 2019 roku.
Na koniec 2019 roku w refundacji dedykowanej pacjentom z nietrzymaniem moczu dostępne były dwie substancje lecznicze: solifenacyna (dostępna również od 1 lutego 2020 r. w refundacji 100% dla pacjentów 75+) i tolterodyna.
W 2019 roku wydano łącznie 991 350 opakowań leków stosowanych w przypadku leczenia nietrzymania moczu zawierających te substancje. Jest to wzrost o 54% w porównaniu do roku 2018. Na ich refundację w 2019 roku NFZ przeznaczył ponad 29 mln zł (jest to wzrost o 31% w porównaniu do 2018 roku).
Z kolei w roku 2020 wydano 915 000 opakowań tych leków, na których refundację przeznaczono niespełna 18,5 mln zł. W porównaniu z 2019 rokiem jest to więc spory spadek. Należy także zwrócić uwagę, że w tych kosztach nie zostały uwzględnione inne preparaty używane w leczeniu nietrzymania moczu. Mowa tu o lekach zawierających w składzie jedną z wymienionych substancji czynnych: fezoterodyna, trospium, darifenacyna, desmopresyna czy oksybutynina.
Mimo, że część z nich jest uwzględniona na liście refundacyjnej, to stosowane są w leczeniu innych schorzeń. Dlatego też nie należą się dorosłym pacjentom wyłącznie ze zdiagnozowanym nietrzymaniem moczu.
Nadal brakuje w Polsce refundacji w II linii leczenia OAB w której stosowany jest lek zawierający substancję czynną mirabegron. W przeciwieństwie do wyżej wymienionych substancji medycznych charakteryzuje się on innym mechanizmem działania oraz mniejszą częstotliwością występowania skutków ubocznych. W refundacji brakuje również leków stosowanych w wysiłkowym nietrzymaniu moczu oraz poliurii nocnej u dorosłych.
W 2019 roku NFZ przeznaczył na refundację środków absorpcyjnych, według kryteriów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, łączną kwotę w wysokości 279,9 mln zł. Porównując to do roku 2018, nastąpiło zwiększenie kwoty o 23,5 mln zł, co daje wzrost rok do roku w wysokości 9,2%. Według danych w 2020 roku wydatki wyniosły z kolei ok. 297,9 mln zł. Oznacza to wzrost o 6,4% w porównaniu do roku poprzedniego.
Szacunkowe koszty z tytułu zachorowalności na nietrzymanie moczu ponoszone w Polsce (w tys. PLN)
| ROK | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | Dynamika (2020/2019) | Dynamika (2020/2015) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koszt refundacji leków na NTM | 9 074,8 | 12 666,6 | 20 570,5 | 24 198,0 | 29 200,2 | 18 349,0 | -37,2% | 102,2% |
| Koszt refundacji zabiegów operacyjnych stosowanych w terapii NTM u kobiet i mężczyzn | 33 567,0 | 33 162,7 | 25 287,9 | 24 484,3 | 27 254,0 | 15 956,0 | -41,5% | -52,5% |
| Koszty cewników jednorazowych urologicznych | 4 139,3 | 4 335,9 | 4 807,0 | 5 071,8 | 5 617,9 | 7 088,0 | 26,2% | 71,2% |
| Koszty zaopatrzenia osób z NTM w środki absorpcyjne (np. pieluchy anatomiczne, pieluchomajtki) poniesione przez NFZ | 208 909,7 | 225 598,1 | 244 823,0 | 256 463,4 | 279 926,8 | 297 894,0 | 6,4% | 42,6% |
| OGÓŁEM | 255 690,8 | 275 763,3 | 295 488,4 | 310 217,5 | 341 998,9 | 339 287,0 | -0,8% | 32,7% |
Do kosztów wymienionych powyżej należy również doliczyć te związane z leczeniem zaburzeń psychicznych osób z nietrzymaniem moczu czy też absencją w pracy spowodowaną nietrzymaniem moczu.
Więcej szczegółów na temat kosztów ekonomicznych i społecznych nietrzymania moczu zawierają publikowane od 10 lat raporty „Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej”.
Nietrzymanie moczu jest problemem wieloaspektowym, jego leczenie ma charakter wielokierunkowy, a opieka nad pacjentem powinna być kompleksowa i multidyscyplinarna.
Nietrzymanie moczu, tak jak każda choroba społeczna, wymaga szeregu działań. Obejmują one: profilaktykę, diagnostykę leczenie, rehabilitację oraz edukację (lekarzy, chorych i ich rodzin oraz całego społeczeństwa).
Opracowane na podstawie: 1. W. Baranowski, A. Rogowski (red.), Uroginekologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2018. 2. Global Forum On Incontinence 2018, Ian Milsom, Article: How big is the problem? Intontinence in numbers, Rzym 2018. 3. Incontinence 6th edition 2017, International Consultation on Incontinence, Tokyo, September 2016. 4. Poradnik dla pacjentek ginekologicznych, red. M. Wielgoś, N. Mazanowska, Warszawa 2018. 5. Poradnik dla pacjentów urologicznych i ich rodzin, red. P. Chłosta, Warszawa 2017. 6. Raport "Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej 2021", Warszawa 2021. 7. https://pturol.org.pl/Image/files/suplement%2005%202017%20x.pdf.