Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS), nietrzymanie moczu (inkontynencja, NTM) jest przypadłością obejmującą jakikolwiek epizod niezależnego od woli wycieku moczu z pęcherza moczowego. Nietrzymanie moczu bywa również określane mianem inkontynencji moczu (łac. incontinentia urinae). Nietrzymanie moczu jest jednym z ważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku i ma status choroby społecznej. Stanowi także problem socjalny i higieniczny.
Nietrzymanie moczu może być objawem wielu schorzeń. W zależności od przyczyny może mieć więc różne rodzaje. Trzy podstawowe, najczęściej występujące w terminologii międzynarodowej typy nietrzymania moczu to:
Według Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) oprócz trzech podstawowych typów nietrzymania moczu wymienionych wyżej, występuje także nietrzymanie moczu z przepełnienia oraz pozazwieraczowe.
Nietrzymanie moczu może występować w różnym nasileniu – małym, średnim lub dużym.
W tym artykule:
Objawy ze strony dolnych dróg moczowych – LUTS – (ang. Lower Urinary Tract Symptoms) – to grupa objawów z dolnych dróg moczowych, mogących być przyczyną zgłoszenia się pacjenta do lekarza. Uznaje się, że należą do nich:
Wypadanie narządów miednicy – POP – (ang. Pelvic Organ Prolapse) – zaburzenia statyki narządów miednicy. Wynikają one z obniżenia/przesunięcia u kobiet jednego lub więcej organów takich jak: macica, ściany lub szczyt pochwy, pęcherz moczowy, odbytnica czy jelito grube. Tego typu nieprawidłowościom anatomicznym mogą towarzyszyć również objawy pochodzące z dolnego odcinka dróg moczowych, anorektalne, sfery seksualnej czy związane z magazynowaniem i nietrzymaniem moczu.
Łagodny przerost gruczołu krokowego – BPH – (ang. Benign Prostatic Hyperplasia). Należy on do tzw. męskich objawów z dolnego odcinka dróg moczowych. Pomimo wielu lat badań do tej pory nie udało się w sposób jednoznaczny określić przyczyny rozrostu tego gruczołu. Powiększający się gruczoł krokowy może więc utrudniać odpływ moczu z pęcherza moczowego (przeszkoda podpęcherzowa). W wyniku zmian skutkuje to przerostem błony mięśniowej pęcherza, a w okresie jej niewydolności nawet do powstawania uchyłków pęcherza moczowego.
Według badań do najczęstszych symptomów BPH należą:
Częstość występowania nietrzymania moczu jest trudna do określenia. Brak jest jednoznacznych danych określających odsetek liczby osób cierpiących na tę dolegliwość. Według różnych badań przedstawianych przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS), około 10% wszystkich dorosłych kobiet zgłasza co najmniej jeden incydent wycieku moczu tygodniowo. Wycieki sporadyczne występują częściej i dotykają ok. 25-45% wszystkich dorosłych kobiet. Zwiększenie częstotliwości epizodów nietrzymania moczu, zgodnie z badaniami, wzrasta wraz z wiekiem
Dane epidemiologiczne dotyczące mężczyzn również charakteryzują się dużymi rozbieżnościami. Dane epidemiologiczne dotyczące mężczyzn również charakteryzują się dużymi rozbieżnościami. Wskazuje się, że częstotliwość NTM waha się w przedziale od 1% do 40% przy czym u starszych mężczyzn jest to 11-34%, podczas gdy u mężczyzn w średnim wieku i młodszych 3-5%. Wszystkie badania zgodnie wskazują jednak, że ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu, podobnie jak u kobiet, wzrasta wraz z wiekiem
W Polsce brakuje precyzyjnych badań wskazujących, ile osób dotyka ten problem. Przez wiele lat szacunki wskazywały, że może to być ok. 2,5 mln osób – biorąc pod uwagę jednak upływ czasu (postępująca zmiana struktury demograficznej, wzrost świadomości), liczba ta obecnie może być znacznie wyższa.
Niestety bardzo ciężko o konkretne statystyki dotyczące nietrzymania moczu. Może być to związane z różnicami w zastosowanych metodach badań, różnicami populacyjnymi czy różnymi definicjami nietrzymania moczu. Przy podawaniu ogólnej liczby pacjentów cierpiących na nietrzymanie moczu na świecie trzeba więc być bardzo ostrożnym, ponieważ dane epidemiologiczne mogą nie obejmować wszystkich osób.
Pewnym jest, że nietrzymanie moczu zdecydowanie częściej dotyka kobiet. W niemal wszystkich badaniach częstość występowania nietrzymania moczu u mężczyzn jest niższa niż u kobiet w stosunku 1:2,5 lub nawet 1:3.
| RODZAJ NTM | KOBIETY 2008 R. | KOBIETY 2013 R. | KOBIETY 2018 R. | MĘŻCZYŹNI 2008 R. | MĘŻCZYŹNI 2013 R. | MĘŻCZYŹNI 2018 R. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Jakikolwiek rodzaj NTM | 250 | 275 | 301 | 98 | 109 | 120 |
| Nietrzymanie moczu z parcia | 27 | 30 | 33 | 22 | 25 | 27 |
| Mieszane nietrzymanie moczu | 43 | 47 | 52 | 11 | 12 | 14 |
| Wysiłkowe nietrzymanie moczu | 127 | 140 | 153 | 10 | 12 | 13 |
| Inne | 53 | 158 | 64 | 55 | 61 | 66 |
W różnych badaniach przedstawianych przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) wśród kobiet częstotliwość występowania NTM kiedykolwiek wahała się od 5% do 69% (przy czym najczęściej podawane dane kształtują się w granicach 25-45%). Różnice w badaniach występują zarówno pomiędzy krajami, jak i w obrębie jednego państwa. Ponadto brakuje informacji z krajów rozwijających się.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęściej występującym typem NTM u kobiet. Wraz z wysiłkowym nietrzymaniem moczu często występuje POP (ang. Pelvic Organs Prolapse), czyli obniżenie narządów miednicy. Drugim, najczęściej występującym rodzajem NTM u kobiet jest mieszane nietrzymanie moczu, a następnie NTM z parcia.
Kontrola mikcji to skomplikowany proces, który zależy od wielu czynników. Zaburzenia pracy i budowy centralnego układu nerwowego, tkanek podporowych, nerwów obwodowych, pęcherza moczowego i cewki moczowej, a także zmiany hormonalne mogą prowadzić do różnych problemów urologicznych, w tym właśnie NTM oraz zaburzeń statyki narządu płciowego, będących częścią nauki o nazwie uroginekologia. Jedną z najczęstszych przyczyn wystąpienia nietrzymania moczu jest właśnie osłabienie mięśni dna miednicy spowodowane ciążą i porodem czy zmianami hormonalnymi (menopauza).
Wysiłkowe nietrzymanie moczu odpowiada za ok. 10-39% przypadków NTM u kobiet. Z nielicznymi wyjątkami, wśród badań na drugim miejscu zazwyczaj plasuje się z kolei mieszany rodzaj nietrzymania moczu, występujący u ok. 7,5-25 % kobiet. Nietrzymanie moczu z parcia występuje najrzadziej bo u ok. 1-7 % badanych kobiet. Inne rodzaje NTM występują u 0,5-1% kobiet.
Ze względu na różnice w anatomii i patofizjologii nietrzymania moczu u mężczyzn i kobiet, istnieje inny rozkład rodzajów NTM w zależności od płci. Dominującym typem NTM u mężczyzn jest nietrzymanie moczu z parcia, który występuje u ok. 40-80% mężczyzn. Następne pod względem częstotliwości występowania jest mieszane NTM – dotyka ok 10-30% mężczyzn. Na końcu plasuje się wysiłkowe nietrzymanie moczu, na które cierpi mniej niż 10% mężczyzn.
Wśród mężczyzn przeprowadza się zdecydowanie mniej badań związanych z nietrzymaniem moczu niż u kobiet. W ostatnich latach możemy jednak zauważyć postępujące zwiększanie się liczby raportów, w szczególności dot. pacjentów po leczeniu nowotworu stercza, w tym w szczególności po radykalnej prostatektomii. NTM po tym zabiegu waha się od 2 do prawie 60% wśród pacjentów. Ryzyko wystąpienia NTM spada od 1 do 2 lat po operacji i jest uzależnione m.in. od wieku pacjenta, otyłości, szybkości i jakości dobranej rehabilitacji urologicznej, czy też techniki zabiegu (na ten moment nie ma jednak wystarczających badań, które potwierdzałyby w sposób jednoznaczny znaczące różnice w częstotliwości wystąpienia NTM po konkretnej operacji tj. laparaskopowej lub z użyciem robota).
Ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu zarówno u kobiet jak i u mężczyzn wzrasta wraz z wiekiem. Uniknięcie schorzenia nie zawsze jest możliwe, ale istnieje szereg działań profilaktycznych, które możemy zastosować i które pomogą zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia w przyszłości.
U dzieci najczęściej występuje moczenie nocne bądź moczenie dzienne i nocne. Jak pokazują badania, częstotliwość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem. W dorosłej populacji wynosi już jedynie ok. 0,5%.
Moczenie dziennie lub moczenie nocne i dzienne łącznie, które występuje co najmniej raz w tygodniu, dotyka ok. 2-4% dzieci w wieku 7 lat, dotyczy częściej dziewcząt niż chłopców. Ogólna częstość występowania waha się pomiędzy 1 do 10%. U dzieci w wieku 6-7 lat częstotliwość wynosi z kolei 2-4% i znacznie spada w kolejnych latach.
Badania publikowane przez ICS wskazują, że częstotliwość występowania samego moczenia nocnego również waha się w zależności od wieku dziecka. Wśród dzieci w wieku 7 lat jest to ok. 11%, w wieku 11-12 lat ok. 3,5% natomiast w wieku 16 lat już 1,3%. Ilość epizodów moczenia spada u dzieci wraz z wiekiem.
Nocne moczenie jest u dzieci powszechne. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych od 5 do 7 milionów dzieci doświadcza regularnie epizodów moczenia nocnego. Zgłaszana częstotliwość występowania w regionach świata jest różna chociażby ze względu na fakt, że niektóre kultury uważają to za temat tabu. Może być to także związane z różną świadomością ludzi dotyczącą tego tematu. Moczenie nocne często dotyka dzieci, których rodzice również mieli ten problem, warto więc brać historię rodzinną jako czynnik ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu u dzieci.
Najczęstszy typ nietrzymania moczu u kobiet. Większość badań wskazuje przedział 10-39 %. U mężczyzn prezentuje się to nieco inaczej, gdyż częstotliwość występowania wynosi <10%.
To drugie pod względem częstotliwości zarówno u kobiet (7,5-25 %) jak i u mężczyzn (ok. 10-30%).
Występuje wśród aż 40-80% mężczyzn cierpiących na nietrzymanie moczu u ok. 1-7% kobiet.
Badania wskazują, że OAB nasila się wraz wiekiem. Jednocześnie należy podkreślić, że jest to dynamiczny stan – zarówno postęp jak i wskaźnik remisji jest znaczny. Częstotliwość występowania szacuje się na 2 do 53%.
Jest jednym z najczęstszych – jak nie najczęstszym – objawem z dolnych dróg moczowych, który jest podobnie rozpowszechniony u obu płci. Z badań przedstawionych przez ICS (International Continence Society) wynika, że częstotliwość występowania nokturii u młodych kobiet jest wyższa niż u młodych mężczyzn jednak te różnice wyrównują się wraz z wiekiem (60-70 lat) a w starszych grupach wiekowych u mężczyzn zaobserwowano większą częstotliwość występowania nokturii niż u kobiet.
Zarówno OAB jak i nokturia wymagają dalszych badań gdyż przyczyny ich progresji i remisji nie są nadal w pełni znane.
Problem ten dotyczy wyłącznie kobiet i nasila się z wiekiem. Najbardziej narażone są na niego kobiety, które rodziły naturalnie (cesarskie cięcie zmniejsza ryzyko wystąpienia obniżenia narządu rodnego). Z każdym kolejnym porodem następuje wzrost ryzyka wystąpienia obniżenia narządu rodnego.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroba, na którą cierpi minimum 5% społeczeństwa, ma status choroby społecznej.
Zgodnie z definicją – choroba społeczna to schorzenie przewlekłe, szeroko rozpowszechnione w społeczności, które ogranicza możliwość wykonywania podstawowych zadań życiowych np. pracy, wymaga długiej regularnej opieki lekarskiej, jest trudno wyleczalne, stanowi problem dla całego społeczeństwa.
Przedstawione dane jednoznacznie wskazują, że nietrzymanie moczu z pewnością możemy nazywać chorobą społeczną.
Warto zauważyć, że, liczba osób dotkniętych problemem nietrzymania moczu w całej populacji świata sukcesywnie rośnie. Globalne trendy demograficzne sugerują, że częstość występowania nietrzymania moczu będzie nadal rosła, co pociągnie ze sobą znaczne obciążenie dla zdrowia i społeczeństwa, a także spowoduje wzrost kosztów ekonomicznych zarówno dla pacjentów, jak i dla płatników usług zdrowotnych.
Problemy związane z nietrzymaniem moczu wpływają na psychikę i znacznie obniżają jakość życia. Często towarzyszą im takie uczucia jak dyskomfort, niskie poczucie własnej godności, pogorszenie nastroju oraz bezradność. Pogorszeniu ulega jakość życia zarówno osobistego, społecznego, jak i zawodowego.
Obawa przed wykryciem tej przykrej dolegliwości przez innych wymusza zmianę stylu życia. Powoduje ograniczenie kontaktów towarzyskich, alienację, spadek poczucia własnej wartości, izolację społeczną, zmianę planów zawodowych, zmianę aktywności seksualnej. Może nawet doprowadzić do zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Jak wskazują statystyki, od pojawienia się pierwszych objawów choroby do pójścia do lekarza na wizytę lekarską mija kilka lat. Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że nietrzymanie moczu to problem nie tylko medyczny, ale też, a może przede wszystkim, psychiczny.
Nietrzymanie moczu często wpływa na pogorszenie jakości życia nie tylko osób dotkniętych tą dolegliwością, ale także ich rodzin. Dotyczy to zwłaszcza opieki nad osobami starszymi i niepełnosprawnymi ruchowo.
Społeczny charakter tego problemu można rozpatrywać również pod względem ekonomicznym.
Analiza ekonomiczna kosztów leczenia to niewątpliwie jedno z trudniejszych zadań, z jakim muszą mierzyć się rządy wszystkich krajów, dla których stan zdrowia społeczeństwa jest priorytetem.
Według sprawozdania Komisji Europejskiej, obywatele krajów członkowskich Unii Europejskiej żyją coraz dłużej. Na przestrzeni ostatnich 50 lat średnia długość życia mężczyzn i kobiet wzrosła o około 10 lat. Prognozuje się, że do 2070 roku oczekiwana długość życia dla mężczyzn będzie wynosić 86,1 a dla kobiet 90,3. Kolejne szacunki wskazują, że do 2070 roku 30% populacji Europy będzie miała co najmniej 65 lat. Obecnie ten odsetek wynosi 20%. Dodatkowo przewiduje się dwukrotny wzrost odsetka osób w wieku 80 lat i powyżej – ma on wynieść 13%. Oznacza to ogromny wzrost liczby osób chorujących na nietrzymanie moczu, gdyż zapadalność rośnie wraz z wiekiem.
Według dostępnych danych wynika, że w Polsce koszty refundacji leków, zabiegów stosowanych przy nietrzymaniu moczu oraz środków absorpcyjnych czy cewników jednorazowych wyniosły łącznie w 2020 roku ponad 339 mln zł. W 2017 roku koszty te wyniosły mniej niż 300 mln. Oznacza to, że przez trzy lata nakłady na refundację wzrosły o około 13%.
Diagnostyka nietrzymania moczu jest zagadnieniem interdyscyplinarnym i wymaga współpracy lekarzy kilku specjalizacji, w tym m.in.: lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów w zakresie ginekologii, urologii oraz lekarzy geriatrów. Z danych NFZ wynika, że koszty poniesione na refundację wizyt u tych specjalistów wyniosły w roku 2019 łącznie 5 430 tys. zł, natomiast w 2020 roku było to 3 763 tys. zł.
W 2022 roku łączna kwota refundacji przeznaczona przez Narodowy Fundusz Zdrowia na leczenie zabiegowe wyniosła ponad 24,9 mln zł i była ponad dwukrotnie większa niż rok wcześnie
W tym miejscu warto wspomnieć o zabiegu neuromodulacji krzyżowej, która od 1 kwietnia 2019 roku jest w pełni dostępna jako świadczenie gwarantowane w szpitalnych oddziałach urologicznych i ginekologicznych. Pierwsze refundowane zabiegi wszczepienia neuromodulatora pacjentom z nietrzymaniem moczu wykonano w maju 2019 roku.
W 2022 roku Narodowy Fundusz Zdrowia zrefundował 78 zabiegów wszczepienia neuromodulatora nerwów krzyżowych pacjentom z najcięższymi postaciami nietrzymania moczu. Kwota refundacji wyniosła blisko 3,3 mln zł.
Obecnie w refundacji dedykowanej pacjentom z nietrzymaniem moczu dostępne są dwie substancje lecznicze: solifenacyna i tolterodyna.
Zasady refundacji leków stosowanych w leczeniu OAB reguluje obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, aktualizowane co dwa miesiące.
W roku 2022 wydano łącznie 1 493 tys. opakowań leków stosowanych w przypadku leczenia OAB, natomiast w 2021 roku wydano 988 tys. opakowań (o 505 tys. mniej). Kwota refundacji wzrosła o ponad 11 mln zł w stosunku do 2021 roku.
W leczeniu nietrzymania moczu bywają stosowane również inne preparaty, mowa tu o lekach zawierających
w składzie jedną z wymienionych substancji czynnych: fesoterodyna, trospium, darifenacyna, desmopresyna czy oksybutynina. Nie zostały one jednak uwzględnione w powyższym zestawieniu. Mimo, że są uwzględnione na liście refundacyjnej, to stosowane są w przypadku innych schorzeń, dlatego refundacja nie należy się dorosłym pacjentom wyłącznie z nietrzymaniem moczu.
Tak prowadzona polityka refundacyjna nie pozwala skorzystać w pełni z możliwości, jakie daje współczesna farmakoterapia.
Nadal brakuje w Polsce refundacji w II linii leczenia OAB w której stosowany jest lek zawierający substancję czynną mirabegron. W przeciwieństwie do wyżej wymienionych substancji medycznych charakteryzuje się on innym mechanizmem działania oraz mniejszą częstotliwością występowania skutków ubocznych. W refundacji brakuje również leków stosowanych w wysiłkowym nietrzymaniu moczu oraz poliurii nocnej u dorosłych.
W 2022 roku Narodowy Fundusz Zdrowia przeznaczył na refundację środków absorpcyjnych, według kryteriów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, łączną kwotą w wysokości 365,9 mln zł – jest to o 15% więcej niż w roku 2021.
Do kosztów wymienionych powyżej należy również doliczyć te związane z leczeniem zaburzeń psychicznych osób z nietrzymaniem moczu czy też absencją w pracy spowodowaną nietrzymaniem moczu.
Więcej szczegółów na temat kosztów ekonomicznych i społecznych nietrzymania moczu zawierają raporty „Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej”.
Nietrzymanie moczu jest problemem wieloaspektowym, jego leczenie ma charakter wielokierunkowy, a opieka nad pacjentem powinna być kompleksowa i multidyscyplinarna.
Nietrzymanie moczu, tak jak każda choroba społeczna, wymaga szeregu działań. Obejmują one: profilaktykę, diagnostykę leczenie, rehabilitację oraz edukację (lekarzy, chorych i ich rodzin oraz całego społeczeństwa).
Opracowane na podstawie: 1. W. Baranowski, A. Rogowski (red.), Uroginekologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2018. 2. Global Forum On Incontinence 2018, Ian Milsom, Article: How big is the problem? Intontinence in numbers, Rzym 2018. 3. Incontinence, 7th edition 2023, red. P. L. Cardozo, E. Rovner, A. Wagg, A. Wein, P. Abrams, 7th International Consultation on Incontinence, November 2021. 4. Poradnik dla pacjentek ginekologicznych, red. M. Wielgoś, N. Mazanowska, Warszawa 2018. 5. Poradnik dla pacjentów urologicznych i ich rodzin, red. P. Chłosta, Warszawa 2017. 6. Raport "Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej 2022", Warszawa 2022. 7. https://pturol.org.pl/Image/files/suplement%2005%202017%20x.pdf.