Neuromodulacja krzyżowa na dobre wpisała się już w krajobraz polskiego systemu ochrony zdrowia. Okazuje się jednak, że po trzech latach od wprowadzenia tej procedury do koszyka świadczeń gwarantowanych, nadal nie wszyscy pacjenci, którzy się do niej kwalifikują, mogą z niej skorzystać.
Czy jest szansa na zwiększenie jej dostępności? Trzy lata od umieszczenia neuromodulacji krzyżowej w koszyku świadczeń gwarantowanych, finansowanych ze środków publicznych, klinicyści i pacjenci, którym dane było poddać się zabiegowi przywracającemu prawidłową pracę pęcherza moczowego, przekonują, że jest to skuteczna metoda leczenia zespołu pęcherza nadreaktywnego.
– W moim przypadku poprawa była spektakularna, jak dzień do nocy – przyznaje pan Marek [na prośbę pacjenta zmieniliśmy jego imię – red.], pacjent, który przeszedł już dwa zabiegi neuromodulacji krzyżowej. Pierwszy neuromodulator lekarze wszczepili mu w 2011 roku jeszcze poza systemem refundacji, wystarczył mu na siedem lat. Od trzech lat ma już nowy. Przed wszczepieniem elektrod był przez lata leczony farmakologicznie. – Lekarze starali się mi pomóc, ostrzykując regularnie pęcherz i przepisując kolejne leki. Niestety efekty tego leczenia były praktycznie znikome – wspomina w rozmowie z Kwartalnikiem NTM. Poprawę jakości życia zagwarantował mu dopiero neurostymulator. Dzięki niemu – jak sam przyznaje – ze swoim lekarzem prowadzącym kontaktuje się tylko od święta. Żeby złożyć mu życzenia…
Niestety, nadal wiele osób, którym neuromodulacja mogłaby poprawić jakość życia, nie ma do niej dostępu. Dlaczego? Zdaniem dr. n. med. Mariusza Blewniewskiego, chirurga urologa, zastępcy kierownika Oddziału Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi), powodem ograniczonej dostępności neuromodulacji krzyżowej była nie tylko pandemia COVID-19, lecz również niewielka liczba ośrodków przeprowadzających tę procedurę i niska świadomość na jej temat wśród lekarzy. W efekcie wielu chorych, którym neuromodulacja mogłaby poprawić komfort życia, nadal leczonych jest suboptymalnie.
– Z pewnością dużym ograniczeniem była dla nas pandemia, która wpłynęła negatywnie nie tylko na realizację zabiegów, ale również liczbę pacjentów zgłaszających się do lekarzy – mówi dr Mariusz Blewniewski, który jest jednym z pionierów neuromodulacji krzyżowej w Polsce. – Pewnym ograniczeniem jest również to, że oddział wykonujący procedury musi mieć duży kontrakt z NFZ, który pozwalałby mu na przeprowadzanie tej dość wysoko wycenianej procedury, a jednocześnie nie wiązałoby się to z odbieraniem możliwości przeprowadzania innych, zakontraktowanych w umowie zabiegów. Ośrodki, które mają małe kontrakty, a co za tym idzie mało punktów, nie mogą sobie niestety pozwolić na to, by wykonywać tę procedurę – dodaje klinicysta.
Duże znaczenie odgrywa również organizacja zabiegów. Dotychczas w łódzkim ośrodku pacjenci zbierani byli jednego dnia raz na kwartał lub raz na dwa miesiące i jednego dnia przeprowadzano zabiegi. – Średnio było to około trzech zabiegów jednego dnia – mówi urolog. Problemem jest również to, że nie wszyscy lekarze z ośrodków, które nie wykonują tej procedury, mają świadomość możliwości, jakie daje ona pacjentom. Część lekarzy nie wie też, gdzie skierować pacjenta. W efekcie wielu chorych nie otrzymuje szansy na poprawę jakości życia. – W całym kraju ośrodków przeprowadzających neuromodulację na oddziałach urologicznych jest pięć. W dodatku są one rozmieszczone dość nierównomiernie. Problemem jest to, że praktycznie cała zachodnia Polska nie ma ośrodka urologicznego przeprowadzającego te procedury, a lekarze nie kierują pacjentów do placówek, które to robią. Być może wykonują oni ostrzykiwania pęcherza toksyną botulinową – procedurę, która w wytycznych Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest traktowana na równi z neuromodulacją nerwów krzyżowych? – zastanawia się dr Blewniewski.
Skuteczność przeprowadzonych do tej pory zabiegów neuromodulacji krzyżowej w łódzkim ośrodku dr Mariusz Blewniewski ocenia na ok. 70 proc. u wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do tej procedury. I, jak podkreśla, jest to skuteczność porównywalna z tą, jaka jest podawana w literaturze naukowej. – Dane europejskie wskazują, że skuteczność leczenia z zastosowaniem neuromodulacji nerwów krzyżowych sięga 70-80 proc. – przypomina nasz rozmówca. W przypadku pacjentów, u których pierwszy etap zabiegu nie przynosi oczekiwanych efektów, w drugim etapie rezygnuje się z wszczepienia docelowego stymulatora i usuwa elektrodę wszczepioną podczas pierwszego zabiegu. – Część przeprowadzonych przez nas zabiegów polega na wymianie docelowych stymulatorów u pacjentów, którzy byli operowani jeszcze przed wprowadzeniem tego świadczenia gwarantowanego – tłumaczy dr Blewniewski. Na pytanie, czy pacjenci po implantacji neuromodulatora wymagają specjalistycznej fizjoterapii, odpowiada, że uzyskane efekty zabiegu umożliwiają im normalne funkcjonowanie.
W opinii dr. Blewniewskiego do neuromodulacji krzyżowej można by zakwalifikować również chorych na jaskrę z wąskim kątem przesączania. To pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia farmakologicznego z użyciem leków z grupy antycholinergicznych i „z automatu” przeskakują do drugiej linii terapii bazującej na leczeniu inwazyjnym. – Niestety, nie u każdego pacjenta toksyna botulinowa właściwie działa i część chorych musi się pojawiać u nas na oddziale nawet co trzy miesiące. Co więcej, z każdym kolejnym ostrzyknięciem jego efekty są coraz słabsze. Dlatego też, biorąc pod uwagę fakt, że w wytycznych na jednym poziomie mamy toksynę botulinową i neuromodulację, to w tej grupie chorych proponowałbym przeprowadzanie neuromodulacji nerwów krzyżowych – podkreśla dr Mariusz Blewniewski.
Organizacje pacjentów nie mają wątpliwości, że neuromodulacja powinna być szerzej dostępna. Stowarzyszenie Osób z NTM „UroConti”, które walczyło o refundację tej terapii, stoi na stanowisku, że powinna ona być realizowana w większej liczbie ośrodków. Zdaniem pacjentów warto również rozważyć poszerzenie grupy pacjentów kwalifikowanych do zabiegów wszczepiania elektrod. Obecnie podstawowym wskazaniem do neuromodulacji krzyżowej jest oporna na leczenie behawioralne i farmakologiczne nadreaktywność pęcherza moczowego. Kolejnym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest pęcherz neurogenny. Pozarejestrowym wskazaniem jest nietrzymanie stolca, które może obejmować zarówno inkontynencję idiopatyczną, jak również tę będącą efektem urazów czy poporodowych uszkodzeń.
Autor: Violetta Madeja
Źródło: Kwartalnik NTM nr 2/2022