Dr Tadeusz Hessel, w ostatnim numerze Kwartalnika NTM pisze o przetokach układu moczowego jako rzadkiej przyczynie nietrzymania moczu. Najczęściej występują one jako powikłanie operacji lub terapii (np. radioterapii). Aby powstała przetoka, musi dojść do niedokrwienia i martwicy tkanek.
Aby zrozumieć, na czym mogą polegać przetoki, musimy wspomnieć o budowie układu moczowego. Składa się on z pęcherza, moczowodów oraz układu kielichowo-miedniczkowego w nerce. Na każdym z tych poziomów może wystąpić przetoka moczowa.
Przetoka to nieprawidłowy kanał komunikacji między dwoma narządami. W przypadku przetoki moczowej ten nieprawidłowy kanał komunikacji powoduje wyciek moczu w tymże narządzie (zamiast przez cewkę moczową i pęcherz zależny od naszej woli).
W zależności od organu, do którego w nieprawidłowy sposób odprowadza się mocz, wyróżniamy między innymi przetokę:
pęcherzowo-pochwową (najczęstsza);
pęcherzowo-maciczną;
pęcherzowo-odbytniczą;
pęcherzowo-jelitową;
moczowodowo-pochwową;
moczowodowo-jelitową;
pęcherzowo-skórną;
cewkowo-skórną;
cewkowo-pochwową;
sterczowo-odbytniczą.
Przetoki moczowe możemy podzielić na trzy główne grupy:
przetoki moczowo-ginekologiczne;
przetoki moczowo-jelitowe;
inne przetoki moczowe.
Istnienie przetoki moczowej powoduje często całkowite nietrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu o znacznym nasileniu. Należy dobitnie podkreślić, że istnienie przetoki moczowej może powodować znaczne obniżenie jakości życia pacjentki lub pacjenta. Stres powodowany przez tę chorobę może być trudny do zniesienia z uwagi na niepełnosprawność, którą powoduje oraz to, że jest najczęściej powikłaniem innej (wcześniejszej) procedury medycznej.
Przyczyny powstawania przetok:
w krajach rozwijających się – przyczyny okołoporodowe, tzn. związane z przedłużającym się porodem i brakiem opieki medycznej nad kobietą ciężarną;
stan po histerektomii (operacji usunięcia macicy);
stan po innych operacjach w rejonie miednicy (ginekologicznych, urologicznych, chirurgicznych, naczyniowych), takich jak np. operacje z powodu nietrzymania moczu, operacje dotyczące statyki narządu rodnego kobiety, stan po operacji nowotworowej;
stan po naświetlaniu (radioterapii) okolicy miednicy;
choroba zapalna jelit, np. choroba Crohna;
wada wrodzona;
przewlekłe zakażenie rany okolicy genitalnej;
uraz (w tym uraz na tle seksualnym, tzn. po gwałcie w przypadku przetoki pęcherzowo-pochwowej);
obecność ciała obcego.
Objawy:
częste zakażenia układu moczowego;
bóle brzucha;
nietrzymanie moczu o różnym nasileniu – od ciągłego nietrzymania moczu znacznego stopnia do okresowego plamienia; niepokój musi wzbudzić każdorazowe pojawienie się nietrzymania moczu znacznego stopnia po operacji w rejonie miednicy;
wyciek moczu z nietypowej lokalizacji, np. z odbytu, pochwy, skóry, okolicy krocza;
pojawienie się powietrza lub kału w moczu w przypadku przetoki łączącej układ moczowy z układem pokarmowym;
biegunki, wodniste stolce;
gorączka;
utrata wagi;
nudności, wymioty,
ból okolicy krocza, miednicy, który czasami utrudnia siedzenie.
Metody diagnostyki przetok moczowych:
Badania wstępne
1) Badanie fizykalne Pozwala wstępnie ocenić położenie, głębokość, liczbę i wielkość przetok, np. podczas wziernikowania pochwy.
2) Test trzech gazików (tylko u kobiet) Do pochwy wprowadza się kolejno trzy gaziki. Do pęcherza moczowego wprowadza się kontrast, np. błękit metylenowy. Zabarwienie jednego z gazików pozwala uwidocznić położenie przetoki.
Przykładowe wyniki:
• Zabarwienie tylko górnego gazika – podejrzenie przetoki pęcherzowo-pochwowej lub przetoki pęcherzowo- moczowodowej. • Zabarwienie tylko dolnego gazika – podejrzenie przetoki cewkowo-pochwowej. • Wszystkie gaziki są suche – wstępnie wyklucza obecność przetoki pochwowej.
3) Ultrasonografia (USG przezbrzuszne, przezpochwowe lub przezodbytnicze). USG może być użyte jako badanie przesiewowe, uwidaczniając np. zmiany w budowie pęcherza.
Badania diagnostyczne
Uretrografia (u mężczyzn) Polega na wprowadzeniu kontrastu do cewki moczowej. Pozwala na uwidocznienie przetok cewkowo-skórnych, sterczowo-odbytnicznych (pochodzących z gruczołu krokowego).
Cystografia (u kobiet oraz u mężczyzn). Polega na wprowadzeniu kontrastu do pęcherza moczowego. Powinno podać się około 300 ml kontrastu, jednakże nie zawsze jest to możliwe. Cystografia pozwala potwierdzić i ocenić położenie wszystkich przetok wywodzących się z pęcherza moczowego.
Pielografia wstępująca oraz zstępująca. W przypadku istnienia przetoki moczowodowej, można ją uwidocznić, podając kontrast od dołu (od strony pęcherza moczowego) lub od góry (najczęściej przez nefrostomię). Nie jest to badanie wykonywane rutynowo, jednakże jest stosowane w przypadku planowania zabiegu naprawczego lud gdy inne badania obrazowe, np. TK lub MRI, nieprecyzyjnie określają położenie przetoki.
Cystoskopia (wziernikowanie pęcherza moczowego). Badanie to polega na wprowadzeniu cienkiej rurki z kamerą do cewki moczowej oraz pęcherza.
Kolonoskopia. W przypadku podejrzenia przetoki moczowej łączącej się z układem pokarmowym, można rozważyć badanie jelita grubego cienką rurką zakończoną kamerą.
MRI/TK z kontrastem. Są to najdokładniejsze badania obrazowe. W większości przypadków po podaniu kontrastu w fazie urograficznej, czyli w fazie, w której kontrast spływa jak mocz, udaje się uwidocznić kanał przetoki, jej wielkość oraz dokładne położenie. Samo badanie zleca się dosyć często w trakcie diagnostyki przetok moczowych.
Urografia. Badanie mniej dokładne niż TK/MRI, wykorzystywane niekiedy przed planowaną operacją. Pozwala uwidocznić sam układ moczowy i spływ kontrastu.
Pobranie wycinków z przetoki. W przypadku, gdy przetoka pojawiła się po leczeniu nowotworu miednicy, należy rozważyć pobranie z niej wycinków celem wykluczenia obecności wznowy procesu onkologicznego.
Metody leczenia przetok moczowych:
Zachowawcze
Niekiedy jest możliwe leczenie przetok moczowych bez operacji. Można podjąć taką próbę w przypadku, gdy przetoka jest niewielkich rozmiarów. Podczas jej gojenia pacjentka lub pacjent mają założony np. a) cewnik do pęcherza moczowego z lub bez cystostomii (przetoki nadłonowej) w przypadku przetok pęcherzowych lub cewkowych; b) cewnik moczowodowy z lub bez nefrostomii w przypadku przetok moczowodowych.
W przebiegu leczenia przetok należy: 1) Uzyskać odpowiednie odżywienie pacjentki/pacjenta. 2) Aktywnie leczyć zakażenia. 3) Uzyskać odpowiednie odprowadzenie moczu.
Operacyjne
Główne zasady leczenia przetok moczowych: 1) Największą szansę powodzenia ma pierwszy zabieg naprawczy. Dlatego ważne jest, aby wykonała go osoba, która specjalizuje się w zakresie chirurgicznego leczenia przetok danego typu. 2) Leczenie przetoki moczowej zależy od jej położenia, etiologii, wielkości oraz ewentualnych zabiegów naprawczych wykonywanych wcześniej w przeszłości.
Chirurgiczne zasady leczenie przetok moczowych: 1) Właściwa ekspozycja kanału przetoki wraz z usunięciem całości tkanek martwiczych. 2) Usunięcie ciał obcych lub materiałów syntetycznych z okolicy przetoki. 3) Ostrożne oddzielenie/separacja narządów w okolicy przetoki. 4) Użycie dobrze unaczynionych i zdrowych tkanek do naprawy kanału przetoki. 5) Szczelne, wielowarstwowe zaszycie przetoki bez napięcia.
