Podstawowa opieka zdrowotna wydaje się być bardzo dobrym miejscem w systemie opieki zdrowotnej dla pacjentów z nietrzymaniem moczu (NTM). Temat ten podejmują na łamach Kwartalnika NTM nr 71: dr Honorata Błaszczyk, lekarz rodzinny z Poradni Lekarzy Rodzinnych w Łodzi, prof. Ewa Barcz, lekarz ginekolog, z Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie oraz prof. Anna Kołodziej, lekarz urolog z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Wspólne działania lekarza, pielęgniarki i położnej POZ pozwalają na identyfikację problemu NTM oraz wstępną diagnostykę i przygotowanie do dalszych etapów diagnostyczno-terapeutycznych. Lekarz rodzinny może samodzielnie zdiagnozować i leczyć OAB, a pielęgniarka i położna mogą zapewnić właściwą edukację chorych i ich rodzin w zakresie codziennej higieny, pielęgnacji oraz odpowiedniego zabezpieczenia w produkty kompensujące utraconą sprawność.
W diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu w zakresie POZ należy wykluczyć zakażenie dróg moczowych, wykonując badanie ogólne moczu (np. testem paskowym) oraz – jeżeli to wskazane – badanie bakteriologiczne moczu. Obecność objawowego zakażenia układu moczowego wymaga leczenia. Bezobjawowy bakteriomocz wydaje się nie mieć wpływu na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Wykonanie badania USG układu moczowego pozwala na identyfikację nieprawidłowości anatomicznych, które mogą być potencjalną przyczyną dolegliwości oraz zmian chorobowych wymagających pilnych interwencji diagnostyczno- leczniczych (np. choroby nowotworowe układu moczowego). Znaczenie diagnostyczne ma również ocena objętości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym po mikcji, szczególnie u pacjentek, które będą kwalifikowane do operacyjnego leczenia wysiłkowego NTM.
Prostym testem potwierdzającym wysiłkowy charakter nietrzymania moczu jest próba kaszlowa, polegająca na potwierdzeniu gubienia moczu na skutek kaszlu. Aby prawidłowo wykonać tę próbę, pacjentka powinna mieć wypełniony pęcherz moczowy i być zaopatrzona w środek chłonny.
Do obiektywnej oceny nasilenia nietrzymania moczu wykorzystuje się testy podpaskowe. Polegają one na ocenie masy gubionego we wkładkę moczu w określonym czasie (np. w godzinę) w wyniku aktywności fizycznej. W ciągu godziny po wypiciu 500 ml płynu zaleca się pacjentce wykonywanie czynności takich jak: spacer, wchodzenie po schodach, a w ostatnich 15 minutach podskoki, kaszel, podnoszenie przedmiotów z podłogi i mycie rąk pod bieżącą wodą przez 1 minutę. Objętość utraconego moczu mierzona jest na podstawie różnicy masy wkładki przed oraz po zakończeniu testu. Wynikiem pozytywnym dla testu jest zmiana masy wkładki o co najmniej 2 gramy. Testy podpaskowe może wykonać pielęgniarka w domu pacjenta.
Obecnie badanie ginekologiczne nie należy do kompetencji lekarza rodzinnego, dlatego też kobietom z wysiłkowym nietrzymaniem moczu należy zalecić konsultację ginekologiczną celem oceny statyki narządu rodnego, stanu estrogenizacji pochwy, obecności infekcji, nieprawidłowości anatomicznych czy kwalifikacji do leczenia zabiegowego.
Kobietom cierpiącym na wysiłkowe nietrzymanie moczu o lekkim lub średnim nasileniu zaleca się, jako leczenie pierwszego wyboru, postępowanie zachowawcze:
Ćwiczenia mięśni dna miednicy powinny być prowadzone przez co najmniej trzy miesiące. Ich celem jest podwyższenie ich napięcia spoczynkowego, wzrost siły, wydłużenie czasu skurczu maksymalnego oraz poprawa kontroli nerwowo- mięśniowej. Powinny być one wykonywane już od pierwszych epizodów nietrzymania moczu. Należy je wykonywać w różnych pozycjach ciała: stojącej, siedzącej, leżącej. Poprawa powinna być odczuwalna po 2-4 miesiącach regularnych ćwiczeń.
Trening pęcherza moczowego polega na wypracowaniu przez kobietę przyzwyczajeń i odruchów pozwalających na kontrolowane oddawanie moczu poprzez hamowanie skurczów mięśnia wypieracza pęcherza. Trening ten jest wskazany, jeżeli wysiłkowemu nietrzymaniu moczu towarzyszy nadreaktywny pęcherz moczowy, czyli mamy do czynienia z tzw. mieszanym charakterem nietrzymania moczu.
Inną metodą fizjoterapii jest tzw. biofeedback – biologiczne sprzężenie zwrotne, polegające na nauce świadomego kurczenia i relaksacji mięśni dna miednicy z wykorzystaniem specjalnej aparatury rejestrującej.
Uzupełnienie fizjoterapii stanowi stosowanie stożków, kulek dopochwowych o różnej wielkości. Towarzystwa naukowe rekomendują, aby leczenie fizjoterapeutyczne było nadzorowane przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę urologicznego. Obserwowano lepszy efekt terapii nadzorowanej u kobiet z wysiłkowym NTM w porównaniu z wykonywaniem ćwiczeń bez takiego nadzoru (odpowiednio 80 proc. i 35 proc.).
Cenną metodą leczenia konserwatywnego wysiłkowego NTM jest stosowanie pessarów pochwowych (krążkowych, krążkowych z podparciem cewki) oraz tamponów podcewkowych. Zastosowanie pessara lub tamponu pozwala na uzyskanie mechanicznego podparcia cewki moczowej w czasie wysiłku. Pessar pochwowy powinien być dobrany przez ginekologa (rozmiar), natomiast w przypadku tamponów najbardziej optymalne jest, gdy pacjentka zakupi jednorazowo różne jego rozmiary (small, regular, large), zastosuje je, zaczynając od najmniejszego, i wybierze do stałego stosowania najmniejszy, który przynosi efekt. Jest to znakomita metoda u kobiet, które nie decydują się na zabieg, mają do niego obiektywne przeciwwskazania lub nasilenie problemu nie jest duże, a wyciek moczu przewidywalny (np. podczas biegania, ćwiczeń). Można w tych sytuacjach zastosować pessar lub tampon i usunąć go po ustaniu aktywności prowadzącej do wycieku moczu.
W przypadku braku efektu fizjoterapii, pessaroterapii oraz u kobiet z ciężką postacią wysiłkowego nietrzymania moczu, postępowaniem z wyboru jest leczenie zabiegowe. Najczęściej wykonywanym typem zabiegu są operacje z użyciem taśm syntetycznych metodą załonową lub przezasłonową. Kwalifikacji do zabiegu dokonuje ginekolog lub urolog.
Ważną informacją jest brak rekomendacji towarzystw naukowych dla leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą lasera. Metodę tę uznaje się za eksperymentalną, niesprawdzoną, o wątpliwej skuteczności. W ostatnich miesiącach opublikowano ostrzeżenie amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), wskazujące na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w przypadku stosowania tej metody.
Zespół pęcherza nadreaktywnego jest zespołem objawów, na który składają się:
Objawy występują zwykle bez obecności czynników patologicznych mogących wytłumaczyć ich obecność, takich jak: infekcje w układzie moczowym, guzy, nowotwory pęcherza, uchyłki pęcherza, cewki moczowej, wypadanie narządów miednicy.
Zespół pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder – OAB) jest skutkiem nadmiernej aktywności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i dotyczy ok. 16 proc. populacji kobiet powyżej 40. roku życia. Znacząco wpływa na jakość życia – pacjentki z OAB charakteryzują się mniejszą efektywnością w pracy, mniejszą satysfakcją seksualną, częstszym występowaniem objawów depresyjnych, gorszym zdrowiem psychicznym i jakością snu.
Czynnikami ryzyka zespołu pęcherza nadreaktywnego są: wiek, hipoestrogenizm, czynniki genetyczne. Czynnikami wpływającymi na pogorszenie jego objawów są: spożycie kawy, herbaty, alkoholu oraz palenie papierosów.
Wywiad lekarski powinien być ukierunkowany na stwierdzenie podstawowych objawów OAB (parć naglących, zwiększenia liczby mikcji w ciągu dnia i nocy, epizodów gubienia moczu), określenie sytuacji, które doprowadzają do gubienia moczu, identyfikację chorób współistniejących i przyjmowanych leków, identyfikację czynników ryzyka z zakresu wywiadu ginekologiczno-położniczego. Właściwym elementem uzupełniającym wywiad jest dzienniczek mikcji. Pacjentka przez trzy kolejne dni odnotowuje w dzienniczku ilość przyjmowanych płynów, liczbę mikcji w ciągu dnia i nocy, objętość wydalanego moczu podczas każdej mikcji, obecność parć naglących i epizody gubienia moczu. Dzienniczek mikcji jest również dobrym narzędziem monitorującym skuteczność leczenia.
Rozpoznane OAB można postawić, jeżeli przy obecności typowych objawów klinicznych wykluczy się zakażenie układu moczowego, nie stwierdza się zaburzeń statyki narządu rodnego, w badaniu fizykalnym próba kaszlowa jest ujemna i nie stwierdza się zalegania moczu w pęcherzu moczowym po mikcji.
Kobietom z parciami naglącymi, jako leczenie pierwszego wyboru, zaleca się trening pęcherza moczowego – terapię behawioralną polegającą na oddawaniu moczu według schematu ze stopniowym wydłużaniem czasu pomiędzy mikcjami. Skuteczność tej formy leczenia jest zależna od regularności ćwiczeń i zmniejsza się po ich zaprzestaniu. Osobom z zaburzeniami poznawczymi można zaproponować technikę oddawania moczu na żądanie, czyli trening kontroli mikcji podobny do treningu toaletowego stosowanego wobec dzieci uczonych właściwych zachowań związanych z potrzebami fizjologicznymi.
Drugą podstawową formą leczenia jest tzw. leczenie behawioralne, które polega na ograniczeniu spożywania kawy, herbaty, alkoholu, palenia papierosów, redukcji masy ciała, kontrolowaniu czasu i objętości przyjmowanych płynów.
Pacjentkom z parciami naglącymi, u których trening pęcherza oraz leczenie behawioralne okazały się nieskuteczne, zaleca się leczenie farmakologiczne. Jako „złoty standard” w leczeniu OAB uznaje się leki działające antagonistycznie względem receptora muskarynowego. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu bodźców aferentnych (czuciowych), pochodzących z pęcherza moczowego, i bezpośrednim zahamowaniu skurczów mięśni gładkich pęcherza moczowego.
W Polsce dopuszczone do obrotu w leczeniu OAB są następujące leki: solifenacyna, tolterodyna, fezoterodyna, trospium, darifenacyna, desmopresyna, oksybutynina, z czego tylko dwie pierwsze substancje znajdują się na liście leków refundowanych w terapii OAB. Należy przy tym zaznaczyć, że oksybutynina, która przenika przez barierę krew-mózg, jest odpowiedzialna za pojawienie się zaburzeń kognitywnych, wobec powyższego nie należy jej stosować u osób powyżej 65. roku życia. Leki antymuskarynowe, nieselektywne charakteryzują się licznymi objawami niepożądanymi (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia poznawcze, zaburzenia rytmu serca, zaleganie moczu), dlatego decyzję dotyczącą ich długoterminowego stosowania należy zostawić pacjentce. W związku z powyższym, według zaleceń światowych, obecnie lekiem pierwszego rzutu jest solifenacyna, wykazująca największą selektywność wobec receptorów muskarynowych w pęcherzu moczowym.
Alternatywą dla leków antymuskarynowych jest mirabegron – agonista receptorów beta-3-adrenergicznych. Pobudzenie receptorów beta-3-adrenergicznych w pęcherzu moczowym prowadzi do relaksacji mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, co skutkuje zwiększeniem objętości poszczególnych mikcji i pozwala złagodzić objawy związane z częstym oddawaniem moczu. Mirabegron charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa, umiarkowanymi objawami niepożądanymi. Coraz bardziej popularne staje się leczenie skojarzone OAB – mirabegronem oraz selektywnymi lekami antymuskarynowymi. Trening pęcherza moczowego i leczenie farmakologiczne mogą być stosowane równolegle.
Inne metody leczenia OAB, które można zaproponować pacjentkom w przypadku niepowodzenia terapii farmakologicznych, to iniekcje z toksyny botulinowej czy neuromodulacja nerwów krzyżowych. W wypadku występowania znacznego stopnia zaburzeń statyki narządu rodnego, np. wypadania przedniej ściany pochwy, które mogą być pierwotną przyczyną pojawienia się parć naglących i zespołu pęcherza nadreaktywnego, jako pierwsze rozważyć należy leczenie operacyjne korygujące zaburzenia statyki.
W leczeniu mieszanych postaci nietrzymania moczu zasadą jest rozpoczynanie terapii od komponenty dominującej nietrzymania moczu.
Pacjentkom z każdą postacią nietrzymania moczu należy zalecić korzystanie z produktów chłonnych. Produkty chłonne zabezpieczają przed niekontrolowanym wyciekiem moczu, stanowią ochronę skóry przed drażniącym działaniem moczu oraz chronią bieliznę osobistą, pościel i ubrania. Pacjenci mają do wyboru kilka rodzajów produktów chłonnych:
Wybór rodzaju produktu chłonnego uzależniony jest przede wszystkim od stopnia nietrzymania moczu, stopnia mobilności i samodzielności pacjenta.
Zgodnie z polskimi przepisami, pacjenci mają prawo do refundacji środków chłonnych. Zasady refundacji reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. 2018, poz. 281). NFZ dofinansowuje środki chłonne tylko w przypadku, gdy nietrzymanie moczu (poza wysiłkowym NTM), jest konsekwencją lub współistnieje z jedną z wymienionych w rozporządzeniu chorób.
Osobom cierpiącym na nietrzymanie moczu, po spełnieniu kryterium chorobowego, przysługuje do 90 sztuk środków chłonnych miesięcznie, niezależnie od ich rodzaju, bez względu na ciężkość schorzenia. Wysokość refundacji środków chłonnych jest dwojaka: 100-procentowa refundacja w przypadku NTM w przebiegu choroby nowotworowej lub powikłań po leczeniu chorób nowotworowych, z limitem finansowym 77 zł lub 30-procentowa refundacja w przypadku NTM współistniejącego z pozostałymi schorzeniami wymienionym w rozporządzeniu, z limitem finansowym 90 zł.
Odrębne regulacje refundacyjne dotyczą pacjentek korzystających z ustawy „za życiem’ oraz osób o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Więcej: Kwartalnik NTM nr 71