Nietrzymanie stolca to wstydliwy problem zdrowotny, z którym dużo częściej borykają się kobiety. O tym, jak można mu zapobiegać, a także jak się diagnozuje i leczy osoby dotknięte tą dolegliwością z prof. dr. hab. Tomaszem Banasiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, rozmawia Violetta Madeja.
Jaka jest skala problemu nietrzymania kału (NTK) w Polsce? Ilu pacjentów może mierzyć się z tym problemem zdrowotnym?
Skala problemu, jakim jest inkontynencja stolca, jest trudna do określenia w polskiej populacji. Jest to zagadnienie wstydliwe, traktowane często jako przypadłość, w której nic nie da się zrobić, albo jako wyznacznik wieku – wówczas pacjent słyszy, błędną w mojej ocenie, opinię, że w pewnym wieku z takimi problemami trzeba się pogodzić. Pacjenci mają więc poczucie, że nic się nie da z tym zrobić, przez co nie sygnalizują swoich problemów, a system ochrony zdrowia nie podejmuje działań, żeby poprawić komfort ich życia. W efekcie mamy do czynienia z błędnym kołem.
O skali problemu wiemy głównie na podstawie badań prowadzonych w krajach, gdzie jest on zdecydowanie efektywniej zarządzany i rozwiązywany, na przykład z Wielkiej Brytanii. Niestety, w przypadku NTK nie możemy mówić o równouprawnieniu, bo zdecydowanie częściej dotyka on kobiet.
W zależności od grupy wiekowej i płci, z nietrzymaniem stolca może zmagać się od kilku do nawet kilkunastu procent populacji. Szacuje się, że około 15-20 proc. osób w wieku 60 i więcej lat może mieć problem z NTK. To przekłada się na realne liczby – setki tysięcy, a nawet milion osób, bo takie szacunki też widziałem, które borykają się z nietrzymaniem stolca.
Czy to schorzenie zamyka pacjentów w domach?
Zdecydowanie tak. Bardzo często znacznie ogranicza ich aktywność, budzi wstyd i zakłopotanie, o którym wielokrotnie słyszałem z relacji moich pacjentów. Zazwyczaj przyznawali, że pierwszą reakcją było unikanie dłuższych wyjazdów. Pacjenci zaznaczają w telefonie wszystkie pobliskie toalety publiczne, czy wręcz zabierają ze sobą bieliznę na zmianę, w końcu nawet krótkie wyjścia z domu stają się dla nich wyzwaniem. I to również zaczyna generować błędne koło, bo wycofywanie się z aktywności – czy to fizycznej, czy społecznej – to czynnik nasilający problem. W efekcie pacjenci zamykają się w swoich domach, wypracowują pewne rytuały funkcjonowania i trudno im wyjść z tej strefy złudnego komfortu.
Dlaczego kobiety zdecydowanie częściej zmagają się z problemem NTK?
Przede wszystkim wynika to z budowy anatomicznej ich miednicy, która to budowa związana jest z przygotowaniem do porodu. Struktury kostne są więc bardziej od siebie oddalone, powodują, że mięśnie i inne narządy w miednicy szybciej ulegają rozciągnięciu. Drugą kwestią jest gospodarka hormonalna, która wpływa na budowę kolagenu i tkanek. U kobiet szybciej stają się one bardziej wiotkie. Dodatkowo przebyte wcześniej ciąże i porody są czynnikami, które mechanicznie obciążają te struktury. Ostatnim czynnikiem sprzyjającym rozwojowi NTK jest nacięcie krocza przy porodzie siłami natury. Nietrzymanie stolca u kobiet szacowane jest na 6-10-krotnie częstsze niż u mężczyzn.
Jak wygląda postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku NTK?
W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z tzw. idiopatycznym NTK, czyli bez jednej konkretnej przyczyny, ale związanym ze stopniowym osłabianiem zwieracza. Niestety, w tych przypadkach mamy do czynienia z dysfunkcją narządu, natomiast chirurgia świetnie radzi sobie ze zmianami, które można zlokalizować i usunąć, np. w postaci guza czy innej patologii w obrębie jelita grubego. Z zaburzeniami funkcji radzi sobie nieco gorzej, aczkolwiek i w takich sytuacjach mamy wypracowane pewne ścieżki chirurgiczne.
Zanim jednak zakwalifikujemy pacjenta do leczenia, to musimy zacząć od diagnostyki i precyzyjnego określenia przyczyn NTK. Chodzi w głównej mierze o wykluczenie czynników usuwalnych, czyli ustalenie, czy przyczyną inkontynencji nie są zmiany rozrostowe, polipy, bądź hemoroidy, które nieleczone mogą prowadzić do takich następstw, jak nietrzymanie kału z wypadaniem śluzówki odbytnicy. Jest to cała grupa schorzeń, które są stosunkowo proste w diagnostyce. Podstawowym badaniem jest per rectum z próbą parcia, które w szybki sposób jest w stanie dać nam obraz tego, z czym mamy do czynienia. Oczywiście zawsze musimy również pamiętać o wykluczeniu zmian nowotworowych, które mogą prowadzić do NTK.
Kolejnym etapem jest weryfikacja szczegółowa i dodatkowe badania obrazowe, np. rezonans miednicy. Ale wskazane przeze mnie badania specjalistyczne powinny się już toczyć w równoległym torze do uruchomionego leczenia. Powinniśmy przeprowadzić z pacjentem wnikliwy wywiad, w którym go ośmielimy. Chodzi o to by poczuł, że problem ten dotyka wielu pacjentów, jest przypadłością taką samą, jak każda inna choroba.
Jakie są pierwsze zalecenia w przypadku stwierdzenia tego problemu u pacjenta?
Wstępna rozmowa powinna prowadzić pacjenta do tego, co może zmienić w swoim stylu życia: diecie, ilości wypijanych płynów, aktywności fizycznej. Te zmiany potrafią dać często po krótkim czasie fantastyczne efekty. Jeśli jesteśmy przy aktywności fizycznej, to właściwie przeprowadzane ćwiczenia są najlepszą formą profilaktyki tego typu problemów. Kobiety po porodzie siłami natury powinny być właściwie zapytane przez lekarza każdego poziomu o to, czy po urodzeniu dziecka nie mają kłopotów z nietrzymaniem moczu lub stolca. W przypadku pojawienia się informacji o problemie, powinny być skierowane do fizjoterapeutów lub też poinformowane o prostych ćwiczeniach obejmujących mięśnie dna miednicy, potocznie nazywane mięśniami Kegla. Częstym zaleceniem jest również redukcja masy ciała. Ma to bezpośredni związek z ciśnieniem śródbrzusznym, które u otyłych pacjentów jest większe i wówczas wypycha ono struktury w obrębie miednicy.
Ważne jest również właściwe dopasowanie się pacjenta do sytuacji stresowych i często w trakcie pierwszej rozmowy staramy się poruszyć właśnie te behawioralno-dietetyczne zagadnienia istotne dla pacjentów.
A jakie jest dalsze postępowanie z pacjentami z NTK?
Równolegle z tymi zaleceniami, które wdrożone przez pacjenta, często dają mu pierwsze efekty w postaci poprawy, przechodzimy do szczegółowej diagnostyki i dzielimy pacjentów na trzy grupy.
Pierwsza grupa to pacjenci, u których zaburzenia są relatywnie nieduże i nie widać istotnych odchyleń. W przypadku tej grupy chorych staramy się wdrożyć zmiany w stylu życia i zazwyczaj skuteczne ich wdrożenie pozwala na poprawę stanu zdrowia pacjenta i doprowadzenie go do akceptowalnej formy.
Kolejna grupa to pacjenci, u których powodem nietrzymania kału są problemy morfologiczne. Czyli np. są to pacjentki po pęknięciu krocza, czy nacięciu go w trakcie porodu siłami natury. Wówczas możemy mieć do czynienia z deficytem zwieraczy i w takiej sytuacji konieczna może okazać się chirurgiczna naprawa zwieraczy. W sytuacji, gdy mamy do czynienia z wypadaniem śluzówki odbytnicy i hemoroidów, możemy usunąć hemoroidy i odtworzyć anatomię kanału odbytu.
Jest jeszcze grupa pacjentów, u których możemy stosować zaawansowane zalecenia fizjoterapeutyczne, np. elektrostymulację zwieraczy. Polega to na umieszczeniu w odbycie elektrod zasilanych z małego urządzenia, które pacjent może mieć w domu. Generuje ono sygnały pobudzające mięsień zwieracza, który kilka razy dziennie może być przez pacjenta ćwiczony.
Najrzadszą, ale jednocześnie najciekawszą chirurgicznie grupą są pacjenci, u których obserwujemy skrajne zaburzenia zwieracza lub jego całkowity brak. U takich pacjentów możemy wytworzyć zwieracz z mięśnia smukłego uda lub też pomyśleć o sztucznym zwieraczu odbytu.
Czy są to wszystkie możliwości, jakimi dysponuje współczesna medycyna i chirurgia?
Nie. Ostatnią formą leczenia NTK jest wszczepienie elektrostymulatora i stymulacja nerwu krzyżowego odpowiedzialnego za funkcje zwieraczy. Technika ta w języku angielskim określana jest jako sacral nerve stymulation, natomiast w Polsce funkcjonuje pod nazwą neuromodulacji krzyżowej. W sytuacji, gdy widzimy, że mięsień zwieracza jest w dobrej kondycji, ale zaburzona jest jego funkcja, wówczas możemy pomóc mu w prawidłowym funkcjonowaniu poprzez wszczepienie pacjentowi elektrod oraz małego stymulatora, pozwalającego w większości przypadków wrócić do normalnego funkcjonowania. Ta metoda z pewnością sprawdzi się u pacjentów młodych, aktywnych, z dysfunkcją zwieracza.
Jaka jest dostępność tej metody?
W Europie procedura ta jest finansowana ze środków publicznych we wszystkich krajach z wyjątkiem Polski. Jako zespół ekspertów złożyliśmy w tej sprawie wniosek do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Jego opracowanie zabrało nam trochę czasu, ale jestem przekonany co do racjonalności wprowadzenia tej procedury – szczególnie dla pacjentów młodych i aktywnych. Mówimy tu o grupie kilkuset pacjentów w roku, którzy mogliby skorzystać z zabiegów tylko w wybranych ośrodkach mających największe kompetencje w tym zakresie. Liczymy, że ta mała grupa pacjentów, którzy mogliby skorzystać z tego rozwiązania, będzie generować stosunkowo małe koszty z punktu widzenia całego budżetu na ochronę zdrowia.
Dziękuję za rozmowę.
Źródło: Kwartalnik NTM nr 1/2023