Po wielu latach starań różnych środowisk, zarówno urologicznych, ginekologicznych, jak i pacjenckich, w kwietniu 2019 roku wprowadzono do katalogu świadczeń medycznych procedurę pod nazwą neuromodulacja nerwów krzyżowych w idiopatycznej nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego.
Pierwszy zabieg neuromodulacji przy użyciu urządzenia InterStim II został wykonany przez autora tego artykułu, jako jeden z dwóch pierwszych w Polsce w ramach refundacji przez NFZ.
Przygotowanie procedury przetargowej na sprzęt potrzebny do wykonania zabiegu zajęło nam trzy miesiące. Zabieg wykonałem z udziałem dr. Aho z Oddziału Urologii w Tampere w Finlandii. Merytoryczne przygotowanie do jego przeprowadzenia było możliwe dzięki udziałowi w różnych sympozjach międzynarodowych oraz producentowi. Firma Medtronic umożliwiła mi szkolenie praktyczne na kadawerach pod okiem wybitnych urologów w tej procedurze – profesorów Gajewskiego z Kanady oraz de Wachtera i van Kerrebroecka z Holandii. Do dzisiaj, pomimo pandemii COVID-19, wykonałem 11 zabiegów pierwszego etapu. Osiem z nich zakończyło się implantacją stymulatora terminalnego. Wymieniłem również dwa stymulatory z powodu wyczerpania się baterii po implantacjach komercyjnych, które wykonano przed wprowadzeniem refundacji przez NFZ.
Mechanizm działania modulacji nerwów krzyżowych nie do końca jest wyjaśniony. Uważa się, że do przywrócenia prawidłowej mikcji, która jest celem modulacji, dochodzi poprzez odruchy z nerwów krzyżowych. Są one następnie przenoszone do centralnego układu nerwowego, a w dalszej kolejności do nerwów obwodowych. Zabieg jest dwuetapowy. W pierwszym etapie implantowana jest elektroda do otworu S3 w kości krzyżowej i podłączona do stymulatora zewnętrznego. Przez 14 dni od zabiegu ocenia się poprawę, czyli zmniejszenie objawów chorobowych. Jeśli wystąpiła poprawa co najmniej o 50 proc. i nie pojawiły się skutki uboczne, w drugim etapie implantuje się terminalny neuromodulator pod skórę górnej części pośladka. Procedurę można odwrócić, łatwo jest usunąć wszystkie wszczepione elementy. Baterie wymienia się średnio co 6-8 lat, w zależności od stosowanego napięcia prądu.
Procedurę neuromodulacji krzyżowej stosuje się u chorych, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, z pęcherzem nadreaktywnym o typie suchym czy mokrym, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne. Innymi wskazaniami do zabiegu są:
Kwalifikując pacjentów do zabiegu i analizując chorych poddanych zabiegowi, można stwierdzić, że głównym problemem jest ich stan mentalny. Muszą oni mieć podstawową wiedzę z obsługi smartfona. Smartfon łączy się ze stymulatorem, dzięki czemu możemy zwiększać natężenie prądu w modulatorze, czy zmieniać programy ustawione podczas zabiegu operacyjnego. Czasami, przy mniejszych dolegliwościach bólowych, stymulacja może okazać się za duża. Z kolei przy silniejszym bólu – za słaba. Wówczas pacjent, w zależności od sytuacji, zmniejsza lub zwiększa natężenie prądu. (…)
Efektem neuromodulacji dla pacjentów jest przywrócenie prawidłowej funkcji pęcherza moczowego lub zmniejszenie objawów chorobowych. Są to: parcia naglące z nietrzymaniem moczu, częstomocz, mikcje nocne, zmniejszenie objętości zalegającego moczu po mikcji, co wiąże się z ze zmniejszeniem ilości cewnikowań w ciągu dnia oraz ustąpienie dolegliwości bólowych. Oczywiście nie wszyscy pacjenci odczują poprawę po pierwszym etapie, dlatego procedura ma dwa etapy. Skuteczność neuromodulacji ocenia się średnio na 70 proc. Powikłania zdarzają się rzadko. Należą do nich: przemieszczenie się elektrody, awaria stymulatora czy zropienie rany.
Przyszłość neuromodulacji jest obiecująca. Coraz więcej badań klinicznych wykazuje jej korzystny wpływ nie tylko na czynność pęcherza moczowego, ale także na leczenie nietrzymania stolca, choć w Polsce w tym wskazaniu zabieg nie jest refundowany. Neuromodulacja krzyżowa wpływa dobrze na poprawę jakości życia leczonych pacjentek z uwzględnieniem życia seksualnego. Pojawiają się także doniesienia wykazujące leczniczy wpływ neuromodulacji krzyżowej na zespoły bólowe miednicy oraz objawy pęcherza nadreaktywnego w przebiegu stwardnienia rozsianego (SM) czy po operacjach kręgosłupa. Przyszłość tej formy terapii jest niezmiernie ciekawa, zachęcająca do stosowania w coraz szerszym zakresie wskazań. Ograniczeniem są wysokie koszty i ograniczenia refundacyjne. Mam nadzieję, że oddział, w którym pracuję będzie nadal krajowym liderem w procedurze neuromodulacji krzyżowej oraz że będziemy mogli pomóc chorym, nie tylko kobietom, w leczeniu ciężkich zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego.
Autor: dr n. med. Mariusz Blewniewski Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Źródło: Kwartalnik NTM nr 3/2021