Karolina Skóra z Instytutu Arcana przedstawiła analizę wyceny technologii nielekowych w Polsce, będących częścią świadczeń gwarantowanych. Różnorodność wyrobów medycznych jest ogromna, od pieluchomajtek do rozrusznika serca. W przeciwieństwie do technologii lekowych, technologie nielekowe o wiele trudniej ocenić.
Rynek wyrobów medycznych rośnie bardzo szybko i ma do zaoferowania wiele innowacyjnych i skutecznych rozwiązań. Niestety regulacje prawne w systemie ochrony zdrowia, nie nadążają za tym progresem. Powoduje to z jednej strony bałagan w koszyku świadczeń gwarantowanych. Za tym idzie nieefektywne wydawanie publicznych pieniędzy, z drugiej strony blokuje dostęp do skutecznych i innowacyjnych rozwiązań.
Finansowanie wyrobów medycznych ze środków publicznych, można podzielić na 2 główne obszary. Obszar produktów dostępnych w aptekach lub sklepach medycznych oraz produktów stosowanych w szpitalach.
Finansowanie wyrobów dostępnych w aptece na receptę, czyli np. sprzedaż pasków do glukometrów czy też specjalistycznych opatrunków, jest regulowane ustawą refundacyjną (tak jak leki). Pozwala pacjentom zaopatrywać się po dość przystępnej cenie w wysokiej jakości produkty.
Inaczej jest w przypadku wyrobów na zlecenie. System zaopatrzenia w wyroby medyczne finansowane ze środków publicznych), gdzie jakość produktów i ceny są bardzo różne. Raport NIK wskazuje na wiele problemów w tym obszarze. Zawyżanie cen wyrobów medycznych objętych finansowaniem ze środków publicznych, które znacznie odbiegają od cen detalicznych występujących poza systemem refundacji. Wojewódzkie oddziały NFZ refundowały (u różnych świadczeniodawców) koszty zakupu wyrobów medycznych tego samego producenta, o tych samych parametrach i właściwościach po zróżnicowanych cenach, przy czym różnice te wynosiły nawet kilkaset procent.
Zgodnie z Raportem NIK, NFZ kilkukrotnie informował Ministra Zdrowia o występujących nieprawidłowościach w obszarze refundacji wyrobów medycznych na zlecenie. Wskazywał na możliwe rozwiązania, jednakże do tej pory żadne konkretne działania nie zostały zaimplementowane. Efektem bałaganu w finansowaniu wyrobów na zlecenie, jest duży wzrost wydatków NFZ (o 60% w ciągu ostatnich 7 lat).
Duży i bardzo zróżnicowany obszar obejmuje wyroby stosowane w szpitalach. Dotyczy bardzo szerokiej gamy produktów (od rękawiczek gumowych do zastawek serca). Zakup produktów dokonywany jest w przetargach, które często są wrażliwym elementem procesu. Wynika to z jeden strony z prawa zamówień publicznych traktującego sprzęt medyczny tak jak każdy inny produkt (czyli np. cement budowlany). Z drugiej strony szpitale często nie są merytorycznie przygotowane do efektywnego kupowania zarówno z korzyścią dla swojego budżetu jak i pozytywnego efektu zdrowotnego dla pacjenta.
Kluczowy jest opis przedmiotu zamówienia i określenie kryteriów oceny ofert. Jeśli chodzi o same przetargi to głównym kryterium jest cena. Najczęstszym kryterium poza cenowym jest termin realizacji oraz warunki gwarancji. Dodatkowo, jak pokazywały wcześniejsze kontrole NIK, jest to obszar korupcjogenny narażony na działania nielegalne, nierzetelne i niegospodarne.
W Polsce tylko czasami szpitale oceniają koszt życia produktu tzn. ile będzie kosztowało utrzymanie i stosowanie danego produktu przez np. 5 lat. Wliczają się tu np. materiały eksploatacyjne, usługi serwisowe itp. (np. wyrób + odczynniki). Niestety nie pojawia się kryterium oceny stosowania danej technologii na efekt zdrowotny u pacjenta. Jest to temat obcy dla polskich szpitali.
Podejście oparte jedynie na cenie, nie ma związku ani z jakością ani z kosztami całkowitymi dla szpitala związanymi z zastosowaniem danego sprzętu medycznego. W wielu przypadkach sugerowanie się tylko ceną może powodować paradoksalnie wzrost kosztów całkowitych oraz gorsze wyniki u pacjentów.
Osoby zajmujące się przygotowywaniem przetargów oraz ustalaniem kryteriów przetargów w szpitalach nie mają wiedzy na temat Oceny Technologii Medycznych (HTA) oraz Value Based Procurement (czyli uwzględniania w kryteriach przetargu efektów zdrowotnych dla pacjenta oraz kosztów całkowitych dla szpitala). Zdarza się nawet, że opis i kryteria oceny przetargu są przygotowane na podstawie ulotek czy folderów dostarczonych przez producenta. Zawierają wiele materiałów marketingowych a nie rzetelnych dowodów naukowych.
Kryteria przetargu powinny obejmować efekty zdrowotne dla pacjenta. Np. krótszy czas hospitalizacji, mniej powtórnych hospitalizacji, mniej powikłań) oraz koszty całkowite (cena, koszt życia produktu, koszty organizacyjne). Celem przetargu, powinno być wyłonienie technologii przynoszącej możliwe najlepsze efekty zdrowotne i jednocześnie najbardziej opłacalnej dla szpitala. Aktualnie system zakupów szpitalnych w Polsce niestety tak nie wygląda.
Z drugiej strony dlaczego świadczeniodawca ma patrzyć na efekty zdrowotne, skoro płatnik publiczny patrzy przede wszystkim na wydatki? Nasuwa się czasami pytanie, gdzie jest Pacjent w systemie opieki zdrowotnej? Jednakże lepsze efekty zdrowotne u Pacjenta, przynoszą oszczędności dla świadczeniodawcy, płatnika publicznego jak i dla całego budżetu Państwa. Pamiętajmy też chociażby o tym, że za powikłania szpital płaci sam.
Na świecie silnie rozwija się trend wykorzystywania Oceny Technologii Medycznych (HTA) na poziomie szpitalnym. Dyrektorzy szpitala często stają przed problemem, jaki sprzęt zakupić do swojej placówki, nie mając pełnej wiedzy na temat jego skuteczności czy opłacalności. Ponadto potrzeby szpitala, nie zawsze są zbieżne z potrzebami klinicystów, którzy bywają podatni na wpływy przemysłu, czy też po prostu mają swoje przyzwyczajenia.
Obiektywne i świadome decyzje dyrektorów szpitali są działaniem w interesie płatnika i pacjentów. W podejmowaniu tego typu decyzji pomaga ocena HTA, które uwzględnia zarówno efekty kliniczne, jak i aspekty kosztowe. HTA mogą robić małe, odpowiednio przeszkolone, 2-3 osobowe zespoły w szpitalu, lub też wyspecjalizowane w tym obszarze firmy zewnętrzne. Inwestycja w zespół zajmujący się HTA oraz przygotowywaniem przetargów jest niczym w porównaniu do kosztów ponoszonych przez placówkę. Ponadto, jak pokazuje doświadczenie w innych krajach, jest to udoskonalenie procesu, które przynosi ogromny zwrot z inwestycji dzięki świadomemu i efektywnemu wydawaniu publicznych pieniędzy. Końcowym i najważniejszym efektem inwestycji w HTA na poziomie szpitalnym jest oczywiście poprawa efektów zdrowotnych u pacjenta.
Podejście oparte na ocenie nielekowych technologii medycznych przez pryzmat opłacalności ekonomicznej uwzględniającej koszty cyklu życia oraz efektów zdrowotnych u pacjenta, jest korzystne dla szpitala, płatnika i pacjenta. Jest także zachętą dla producentów do myślenia bardziej w kontekście zaspokajania potrzeb pacjenta niż w kontekście samego produktu. Zmiana postrzegania inicjuje strategie koncentrujące się na dostarczaniu kompleksowych rozwiązań aniżeli sprzedaży samego wyrobu medycznego.
Aktualnie mamy archaiczny i nieprzejrzysty system włączania nowych innowacyjnych technologii nielekowych do koszyka świadczeń gwarantowanych, niedostosowany do postępu w medycynie. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest pod tym względem wybitnie nieprecyzyjna, powoduje dużą uznaniowość i blokuje dostęp do nowoczesnego leczenia. Główny problem to brak ram czasowych przeprowadzenia procesu oraz brak podmiotu odpowiedzialnego w procedurze. Jednocześnie brak doprecyzowania i transparentności powoduje, że proces jest korupcjogenny. Firmy produkujące sprzęt, oficjalnie nie będąc w tym systemie, próbują wpływać na Konsultantów Medycznych i decydentów, w celu zainicjowania procesu włączania nowej technologii.
Częścią oceny nowych technologii nielekowych jest opinia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Jednakże faktyczna rola AOTMiT w ocenie technologii medycznych (zarówno lekowych jak i nielekowych) jest niejasna, i nie przekłada się na decyzje Ministerstwa Zdrowia. Nasze doświadczenia pokazują, że jest wiele technologii nielekowych, które pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji HTA (AOTMiT), czekają od lat na decyzje Ministerstwa Zdrowia i nie wiadomo kiedy ją uzyskają?ponieważ MZ nie ma ram czasowych na podjęcie decyzji. W przypadku leków, sprawa jest o tyle prostsza że system podejmowania decyzji refundacyjnych jest stosunkowo transparentny (szczególnie na etapie AOTMiT) i ma określone ramy czasowe.
Obecne zapisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie są korzystne dla żadnego interesariusza systemu. Firmom produkującym innowacyjne wyroby medyczne, trudno planować cokolwiek w sytuacji braku precyzyjnych regulacji w zakresie czasu trwania procesu. Pacjent nie ma dostępu do leczenia, a Płatnik nieefektywnie wydaje publiczne pieniądze. Pamiętajmy o tym, że porządkowanie koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce idzie bardzo opornie. Nadal w koszyku znajdują się technologie o nieudowodnionej efektywności bądź przestarzałe.
Kontrowersyjny dla przemysłu, projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej (obejmujący wyroby medyczne) nie jest doskonały. Jego niewątpliwą zaletą jest jednak większa transparentność, uporządkowanie procesu oraz określony ustawowo czas na decyzje Ministra Zdrowia.
Część wyrobów medycznych jest finansowanych w ramach procedur, aczkolwiek pojawia się jeszcze problem wyceny świadczeń. Wycena procedur jest często nierzeczywista i nieoptymalna (zawyżona lub zaniżona). AOTMiT cały czas pracuje nad taryfikacją świadczeń i stara się porządkować ten zakres. Pojawiają się jednak liczne wątpliwości w kwestii zasad przeprowadzania taryfikacji, zgłaszane zarówno przez lekarzy, pacjentów jak i producentów.
Źle liczymy koszty innowacyjnych metod leczenia. Płatnik płaci jak najtaniej za procedury, nie biorąc pod uwagę dodatkowych kosztów. Późniejszych powikłań, dodatkowych leków, kosztów ponoszonych przez ZUS, zwolnień z tytułu niezdolności do pracy, rent chorobowych i opieki społecznej oraz innych kosztów ponoszonych przez budżet i pacjenta. W praktyce szpitalnej im tańszy wyrób świadczeniodawca zastosuje, tym większa chwilowa korzyść finansowa na procedurze. Poziom finansowania nie jest zależny od kosztów zmiennych, które ponosi świadczeniodawca.
HTA pomaga w podejmowaniu racjonalnych decyzji w warunkach ograniczonych środków finansowych. Oceniane są efekty kliniczne, bezpieczeństwo, efekty ekonomiczne, oraz ew. konsekwencje organizacyjne dla szpitala. HTA zostało stworzone na w odpowiedzi na potrzeby decydentów. Wyniki analiz mogą jednak służyć wielu podmiotom, m.in. klinicystom, pacjentom, czy dyrektorom szpitali.
Zdarza się, że dużą wagę decydenci przykładają do leków stosowanych u kilku pacjentów w Polsce. Łączny koszt terapii wynosi krocie, a nie są one w stanie wyleczyć pacjenta. Za mało uwagi poświęca się natomiast innowacyjnym technologiom nielekowym. Wiele z nich jest w stanie przywrócić pacjenta do całkowitego zdrowia i normalnego funkcjonowania, nie mówiąc już o jakości życia.
Poza powyższym, aby system ochrony zdrowia mógł funkcjonować efektywnie, kluczowe wydaje się uporządkowanie koszyka świadczeń gwarantowanych. Sprecyzowanie również obecnych przepisów dot. włączania nowych technologii (czy też utworzenie zupełnie nowych). Dobrze zdefiniowany koszyk będzie również furtką do wprowadzania nowych rozwiązań prawnych. Zwiększą one dostępność do świadczeń oraz doleją pieniędzy do systemu, jak np. komplementarne ubezpieczenia zdrowotne.
W Polsce mamy bałagan w koszyku świadczeń gwarantowanych, niektóre regulacje prawne ograniczają dostęp do efektywnych innowacyjnych metod leczenia, a HTA na poziomie szpitala, jest nadal tematem niedocenionym. Pomimo tego, międzynarodowy trend Value Based Healthcare nie jej już tylko przyszłą możliwością, ale nieuniknioną realnością, bez której system nie jest w stanie spełnić swojego celu, czyli zapewnić jak najwięcej zdrowia w ramach ograniczonych środków finansowych.
Artykuł Karoliny Skóry zamieszczony na: www.termedia.pl