Choroba nowotworowa dzięki nowym lekom coraz częściej staje się chorobą przewlekłą. Decydenci na całym świecie mają kłopot z oceną skuteczności coraz szybciej pojawiających się terapii. Wyzwanie, jakie stoi przed twórcami polityki zdrowotnej, polega na ocenie stosowanych terapii zgodnie z metodologią oceny technologii medycznych (HTA). Do niedawna opierała się ona na tak zwanych punktach końcowych określających m.in. długość przeżycia i jakość życia, a także bezpieczeństwo leczenia.
W redakcji „Rzeczpospolitej” została przeprowadzona debata: „Znaczenie doboru punktów końcowych w badaniach klinicznych w onkologii i hematologii” z udziałem najwybitniejszych onkologów w Polsce, a także autorów raportu na ten temat z firm HTA Registry oraz HTA Audit.
Pożądanymi punktami końcowymi są z pewnością długość przeżycia pacjenta i jakość życia. Nie jest jednak możliwe zebranie tych danych w krótkim czasie. Agencje regulatorowe dopuszczają więc rejestracje na podstawie tak zwanych zastępczych punktów końcowych. Szczególnie dyskutowane jest znaczenie przeżycia wolnego od progresji. Coraz częściej podnosi się, że jest to klinicznie istotny punkt końcowy (w zależności od przyjętej definicji progresji, rodzaju choroby oraz stopnia jej zaawansowania).
Istnieje dużo czynników zniekształcających wyniki w zakresie przeżycia całkowitego, na przykład sekwencyjność leczenia. Okres po progresji ma często na to decydujący wpływ.
Prof. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy ds. hematologii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, zauważył też, że sytuacja, w której pacjent umiera stosunkowo szybko, jest łatwa do zmierzenia. Problem zastępczych punktów końcowych pojawił się w związku z tym, że choroby nowotworowe coraz częściej stają się chorobami przewlekłymi, a to oznacza, że mamy oceniać technologię, w której na łączny efekt nakłada się kilka leków i technologii medycznych (czasem ośmiu) i nie do końca wiemy, która i na ile jest skuteczna. Stąd potrzeba szukania zastępczych punktów końcowych.
Pierwszą chorobą, w której lek został zarejestrowany na podstawie punktu zastępczego, jakim było zmniejszenie śledziony, była pierwotna mielofibroza. To był absolutny przełom. Dopiero parę lat później potwierdzono, że lek również wydłuża przeżycie.
– Mamy dwie najważniejsze kwestie: ogromną liczbę pacjentów, wiele typów nowotworów i wiele leków, które pojawiają się co roku – podkreślił prof. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
Leki te pojawiają się najczęściej w leczeniu paliatywnym, czyli gdy walczymy o wydłużenie życia chorego, a nie o wyleczenie. A przecież nasze podstawowe cele to wydłużenie przeżycia przy maksymalizacji jego jakości.
Nowe leki tutaj mają udowodnioną aktywność przeciwnowotworową, ale nie zawsze udaje się udowodnić, że rzeczywiście wydłużają przeżycie chorych w porównaniu z dotychczas stosowanymi terapiami.
W „BMJ” podano informację, że nie znaleziono twardych dowodów na skuteczność 57 proc. spośród 68 leków zarejestrowanych ostatnio w onkologii. Ich rejestracja była oparta właśnie na zastępczych punktach końcowych. Czasami takim punktem był odsetek odpowiedzi na lek, a nie wydłużenie przeżycia. W celu oceny rzeczywistej skuteczności leków i ich znaczenia w praktyce powstają różne skale efektywności klinicznej. Jedną z nich stworzyło Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, uwzględniając polskie realia.
Prof. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie stwierdził: – W chorobach nawrotowych całkowite przeżycie wynika z kumulacji wielu różnych terapii. Są nowotwory, które uznajemy za choroby przewlekłe, w których przeżycie chorych często jest podobne do przeżycia ludzi zdrowych. Nie zawsze też jedno badanie rejestracyjne daje wgląd w autentyczną skuteczność leku.
Gabriela Ofierska-Sujkowska z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji: – Pamiętajmy, że rejestracja różni się od refundacji. Pacjenci nie wiedzą często, dlaczego zarejestrowane leki nie są z marszu dostępne. Pracujemy na dowodach naukowych i wynikach badań. Ważne jest dla nas nie tylko to, na ile dany lek jest skuteczny, ale czy jest też bezpieczny. Pamiętajmy, że jeszcze do niedawna leki onkologiczne miały olbrzymie działania niepożądane.
Przyjrzano się lekom onkologicznym na czerniaka, raka piersi, raka pęcherza moczowego, białaczkę i szpiczaka plazmocytowego.
Anna Kordecka uważa, że na szczęście zmienia się podejście regulatora – lecz wciąż u nas dostępność do nowych leków w porównaniu z innymi krajami Europy jest przesunięta o dobrych kilka lat. Nie wykorzystujemy dostępnych narzędzi podziału ryzyka, redukujących niepewność w zakresie efektywności klinicznej leków. Płatnik może płacić wyłącznie za skuteczne terapie. Podmiot odpowiedzialny bierze natomiast na siebie ryzyko nieefektywnego leczenia. – Pamiętajmy, że w najbogatszych krajach Europy nie ma rozdzielenia rejestracji i refundacji. Wszystko, co jest zarejestrowane, jest dostępne – dodał prof. Jędrzejczak.
Dyskusję podsumował prof. Giannopoulos: – System naszej oceny leków jest bardzo dobry, ale trwa długo. Sposobem na to właśnie jest podział ryzyka. Powinniśmy brać pod uwagę także społeczne koszty wprowadzenia nowych terapii.
Źródło: www.rp.pl