Właściwie przeprowadzony wywiad medyczny, dobrze dobrana diagnostyka i leczenie operacyjne dają pacjentkom szansę na odzyskanie kontynencji. O tym, jak leczenie zabiegowe wysiłkowego nietrzymania moczu może pomóc pacjentkom w poprawie życia seksualnego z dr hab. n. med. Edytą Horosz, zastępcą kierownika Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, rozmawia Violetta Madeja.
Nietrzymanie moczu, zgodnie z danymi epidemiologicznymi, dotyczy od kilku do nawet kilkudziesięciu procent kobiet. Przyjmuje się natomiast, że średnio około 30 proc. kobiet zmaga się z problemem nietrzymania moczu. Objawy wysiłkowego NTM, czyli niekontrolowanego wycieku moczu związanego z wysiłkiem fizycznym, kaszlem, kichaniem, czy śmiechem, mogą mieć u pacjentek różny stopień nasilenia – począwszy od epizodycznego nietrzymania moczu w sytuacji np. dużego wysiłku fizycznego, po codzienne gubienie moczu, nawet kilkukrotnie w ciągu dnia. O sposobie leczenia wysiłkowego NTM decyduje przede wszystkim stopień jego nasilenia i związane z tym pogorszenie jakości życia, obejmujące najczęściej szereg sfer, począwszy od sfery społecznej, zawodowej, rodzinnej, po szczególnie istotną sferę emocjonalną.
Przy niewielkim nasileniu objawów pierwszym etapem leczenia jest fizjoterapia, u pacjentek po menopauzie dodatkowo wspomagana miejscową (dopochwową) estrogenoterapią. W sytuacjach, w których wyciek moczu związany jest jedynie z wysiłkiem fizycznym, można w pierwszym etapie postępowania rozważyć pessaroterapię.
Leczenie operacyjne jest opcją terapeutyczną skierowaną do pacjentek z dużym nasileniem objawów oraz w sytuacjach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Decyzję o leczeniu zabiegowym musimy podjąć w oparciu o wnikliwy wywiad medyczny oraz badanie fizykalne pacjentki. W kwalifikacji do leczenia bardzo istotne jest określenie rodzaju nietrzymania moczu, gdyż jest to podstawowy warunek skuteczności wdrożonego postępowania. Leczenie operacyjne stosuje się przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu, natomiast w przypadku nietrzymania moczu z parć naglących należy wdrożyć leczenie farmakologiczne.
W kwalifikacji pacjentki do leczenia operacyjnego należy ponadto uwzględnić choroby współistniejące oraz przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej.
Decyzję o leczeniu operacyjnym podejmujemy wspólnie z pacjentką, po dokładnym przedstawieniu możliwych opcji terapeutycznych, uwzględniając przede wszystkim oczekiwania chorej.
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego obejmuje, jak już wspomniałam, dokładny wywiad medyczny, badanie fizykalne pacjentki wraz z próbą kaszlową, ultrasonografię narządu płciowego oraz dna miednicy, test podpaskowy, jak również badania laboratoryjne. USG dna miednicy wykonujemy zarówno jako element diagnostyki przed operacją, jak również w okresie pooperacyjnym. Badanie to pozwala nam ocenić długość oraz ruchomość cewki moczowej, a także uwidocznić potencjalne nieprawidłowości w obrębie tkanek okołocewkowych, a tym samym wpłynąć na rodzaj stosowanej techniki operacyjnej. Badania laboratoryjne obejmują badanie ogólne moczu, przede wszystkim celem wykluczenia infekcji w układzie moczowym. Podczas badania fizykalnego oceniamy również statykę narządu płciowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, w pierwszym etapie leczenia wykonujemy operację naprawczą w tym zakresie, a dopiero w drugim etapie leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu.
Nietrzymanie moczu jest nie tylko problemem zdrowotnym, ale również społeczno-socjalnym, który pogarsza jakość życia – wyklucza z relacji, jak również wpływa na sferę emocjonalną naszych pacjentek. Musimy pamiętać, że sam fakt nietrzymania moczu wpływa na obniżenie poczucie własnej wartości u pacjentek i deprawację własnej atrakcyjności. NTM zaburza relacje pacjentek z bliskimi – społeczne, zawodowe i partnerskie. Dane literaturowe wskazują, że od 10 do 50 proc. pacjentek z wysiłkowym NTM doświadcza nietrzymania moczu w czasie współżycia płciowego. Stopień nasilenia dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu oraz ich wpływ na jakość życia, w tym życia seksualnego, oceniamy na podstawie międzynarodowych kwestionariuszy. Celem naszego leczenia jest poprawa jakości życia pacjentek, dlatego ocena jakości życia u pacjentek z NTM wykonywana jest dwukrotnie – przed leczeniem operacyjnym oraz po upływie około 6 miesięcy od przeprowadzonego zabiegu.
Obecnie w leczeniu operacyjnym wysiłkowego NTM najwyższą i jednocześnie długofalową skuteczność mają operacje slingowe z zastosowaniem taśm podcewkowych załonowych (tension free vaginal tape, TVT) i przezzasłonowych (transobturator tape, TOT). Początek operacji z użyciem slingów podcewkowych sięga lat 90. XX wieku. W ostatnich 20 latach technika powyższych operacji ulegała niewielkim modyfikacjom. Wyniki wielu randomizowanych badań wskazują na skuteczność obydwu rodzajów taśm sięgającą od 70 do nawet powyżej 90 proc. i co również bardzo istotne, skuteczność nie ulega istotnym zmianom w obserwacji wieloletniej.
Skuteczność taśm załonowych (TVT) oraz przezzasłonowych (TOT) jest bardzo zbliżona – zarówno w odniesieniu do efektów krótko-, jak i długotrwałych. W ostatnich dwóch latach opublikowano dwie metaanalizy porównujące skuteczność obu rodzajów taśm, w jednej nie wykazując różnic pomiędzy taśmami załonowymi w stosunku do taśm przezzasłonowych, w drugiej natomiast współczynnik wyleczeń był wyższy dla taśm załonowych. Odnosząc się do możliwych powikłań związanych z implantacją taśm podcewkowych, należy podkreślić, że częstość ich występowania pozostaje niezmiennie na niskim poziomie.
Do potencjalnych powikłań śródoperacyjnych związanych z zastosowaniem TVT należy zaliczyć uszkodzenie pęcherza moczowego (wg danych literaturowych do 4 proc.) oraz krwawienie śródoperacyjne i związaną z tym możliwość powstania krwiaka. W przypadku TVT częściej w stosunku do TOT obserwuje się pooperacyjne zaburzenia mikcji i związaną z tym retencję moczu. Z kolei z zastosowaniem TOT wiąże się wyższe ryzyko ekspozycji taśmy do światła pochwy oraz dolegliwości bólowe w okolicach ud i pachwin.
W przypadku operacyjnego leczenia wysiłkowego NTM, z uwagi na wysoką skuteczność i profil bezpieczeństwa optymalnym leczeniem są wyżej omówione operacje slingowe. Większość przeprowadzonych badań wskazuje na poprawę jakości życia seksualnego u pacjentek, u których zastosowano taśmy podcewkowe, znacznie rzadziej opisywano brak wpływu lub pogorszenie jakości życia seksualnego. Przeprowadzona w naszym ośrodku analiza wpływu leczenia operacyjnego wysiłkowego NTM z zastosowaniem TVT na jakość życia seksualnego, obejmująca 170 pacjentek, wykazała istotną poprawę w tej sferze życia poprzez zmniejszenie uczucia lęku, wstydu, zakłopotania wynikającego z NTM oraz zwiększenie zadowolenia i satysfakcji związanej z życiem seksualnym. Przed operacją 56 proc. kobiet deklarowało NTM związane z aktywnością seksualną, po 6-12 miesiącach od operacji jedynie 8,6 proc. Całkowite wyleczenie uzyskaliśmy u 91 proc. kobiet. Brak poprawy jakości życia seksualnego obserwowaliśmy w grupie pacjentek z nieskutecznym leczeniem operacyjnym. Operacja nie miała wpływu na występowanie dyspareunii, nie obserwowaliśmy natomiast pojawienia się dyspareunii de novo.
Wyniki obserwacji w naszym ośrodku, jak również analiza danych literaturowych pozwala wnioskować, że podstawowym warunkiem poprawy jakości życia seksualnego jest skuteczne leczenie operacyjne. Brak poprawy obserwuje się u pacjentek z przetrwałym nietrzymaniem moczu oraz u pacjentek, u których wystąpiły powikłania w postaci ekspozycji taśmy do światła pochwy, czy objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego.
Podstawowym elementem warunkującym skuteczność postępowania terapeutycznego jest postawienie prawidłowego rozpoznania w oparciu o starannie przeprowadzony wywiad medyczny i badanie fizykalne. Sposób leczenia uzależniony jest od rodzaju nietrzymania moczu. W przypadku, gdy nietrzymanie moczu ma charakter mieszany (łączy komponentę wysiłkowego oraz naglącego NTM), przed leczeniem operacyjnym wskazane jest włączenie farmakoterapii celem redukcji objawów związanych z naglącym NTM. Natomiast w przypadku współistnienia zaburzeń statyki narządu płciowego i wysiłkowego NTM, w pierwszym etapie należy dokonać operacyjnej korekty zaburzeń statyki, a następnie w drugim etapie, implantacji taśmy podcewkowej.
To jest kwestia bardzo indywidualna. Część pacjentek, szczególnie tych, u których to nietrzymanie moczu jest bardzo nasilone, jest skoncentrowana na swoim głównym problemie. W rozmowach wyraźnie wskazują, że NTM zamyka je w domach – rezygnują z aktywności fizycznej czy społecznej. Natomiast pacjentki, dla których życie intymne jest ważne, są w związkach i chcą mieć udane współżycie, nie obawiają się mówić w gabinecie o swoich potrzebach.
Celem leczenia wysiłkowego NTM jest poprawa jakości życia pacjentek, na które składa się również życie seksualne. Prowadząc wywiad i rozmawiając całościowo o problemie pacjentki i jakości jej życia, nie możemy zaniedbywać życia intymnego. To, co my, lekarze, obserwujemy w przypadku pacjentek z NTM, to fakt, że choroba może rzutować na całokształt relacji na linii pacjentka – jej partner. Bardzo często NTM ogranicza życie ludzi jako pary, często kobiety zmagające się z NTM rezygnują nie tylko z życia intymnego, ale również z wyjazdów, aktywności fizycznej, czy różnych codziennych obowiązków. Na to wszystko nakłada się poczucie wstydu i brak samoakceptacji, co dodatkowo pogarsza jakość życia pacjentek z NTM.
Reasumując, współczesna medycyna jest w stanie zaoferować pacjentkom z wysiłkowym NTM skuteczne leczenie, co poprawia jakość życia w bardzo wielu aspektach, zmieniając codzienne funkcjonowanie w pracy, rodzinie, relacjach i przede wszystkim wpływając niezwykle pozytywnie na samopoczucie emocjonalne kobiet.
Źródło: Kwartalnik NTM nr 2/2023