Neuromodulacja krzyżowa jest nowoczesną formą leczenia zaburzeń czynności dróg moczowych. W kwietniu 2019 roku uzyskała w Polsce refundację. Ta innowacyjna terapia jest u nas coraz bardziej powszechna. Coraz więcej pacjentów, a także lekarzy, poszukuje informacji dotyczących tej technologii.
Prawidłowe funkcjonowanie układu moczowego zależy od zdolności pęcherza do niskociśnieniowego gromadzenia moczu i jego skutecznego wydalania pod wpływem skurczu mięśnia wypieracza. Jednocześnie niezbędna jest czynnościowa synchronizacja pracy pęcherza moczowego z kompleksem zwieracza cewki moczowej. Wszystkie te procesy precyzyjnie kontroluje autonomiczny układ nerwowy, zbudowany z dwóch komponentów – układu współczulnego i układu przywspółczulnego. Układ współczulny reguluje fazę gromadzenia moczu, natomiast układ przywspółczulny odpowiada za opróżnianie pęcherza moczowego. Unerwienie przywspółczulne dróg moczowych przebiega w nerwach krzyżowych, od których odchodzą odgałęzienia bezpośrednio docierające do dróg moczowych. Nerwy krzyżowe są właśnie punktem uchwytu terapii neuromodulacji krzyżowej. Jej zadaniem jest kontrolowane modulowanie impulsów nerwowych poprzez wytwarzane pole elektryczne. Miejscem dostępu do nerwów krzyżowych są otwory w kości krzyżowej. Były one już wykorzystywane przez medycynę Dalekiego Wschodu do zabiegów akupunktury w terapii zaburzeń dróg moczowych.
Neuromodulacja krzyżowa jest technologicznym rozwinięciem akupunktury. Zastąpiono w niej mechaniczne pobudzanie układu nerkowego igłami stymulacją elektryczną. Pierwsze doniesienia na ten temat pochodzą z końca XIX wieku. Na lata 60. XX wieku, przypada okres badań doświadczalnych, które skupiały się na próbach kontroli czynności pęcherza moczowego przy pomocy elektrod wszczepianych do ściany pęcherza moczowego. Rezultaty tych badań nie były zadowalające i dlatego podjęto próby bezpośredniej stymulacji ośrodków regulujących aktywność dróg moczowych w rdzeniu kręgowym. Wyniki tych badań potwierdziły częściową ich skuteczność. Eksperymentalne metody wymagały ingerencji w centralny układ nerwowy i z tego powodu uznano je za zbyt inwazyjne. Następnie podjęto próbę odziaływania na nerwy krzyżowe, biegnące w miednicy. Ta strategia okazała się najbardziej skuteczna i na bazie wyników przeprowadzonych badań sformułowano koncepcję neuromodulacji krzyżowej. W efekcie amerykańska firma Medtronic opracowała system Interstim do neuromodulacji krzyżowej. Uzyskał on wymaganą certyfikację i wprowadzono go do użytku klinicznego na początku lat 90. ubiegłego wieku.
Terapia neuromodulacji krzyżowej składa się z dwóch etapów. Po zakwalifikowaniu u pacjenta wykonuje się fazę testową, podczas której elektrodę podłącza się do zewnętrznego neuromodulatora. W fazie testowej neuromodulator noszony jest na wygodnym pasku. Implantacja elektrody odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, zależnie od preferencji pacjenta. Elektrodę, poprzez otwory krzyżowe, umieszcza się stycznie do przebiegu nerwów krzyżowej. Generowane pole elektryczne muszą obejmować włókna nerwowe. W przypadku zadowalającej odpowiedzi terapeutycznej przystępuje się do implantacji docelowego neuromodulatora – podskórnie, na wysokości kości biodrowej. Dwuetapowy przebieg terapii wynika z trudności jednoznacznego określenia skuteczności u danego pacjenta. Lekarz kwalifikujący ocenia jedynie prawdopodobieństwo skuteczności terapii, które musi zostać dopiero potwierdzone w trakcie fazy testowej. (…) Po wszczepieniu neuromodulatora każdego pacjenta szkoli się z obsługi tego urządzenia. Neuromodulacja krzyżowa to terapia personalizowana, ponieważ parametry są dostosowywane przez pacjenta do stopnia nasilenia objawów.
Podstawowym wskazaniem jest zespół pęcherza nadreaktywnego. W przypadku braku poprawy po leczeniu farmakologicznym należy rozważyć zastosowanie tej terapii niezależnie od wieku pacjenta. Neuromodulacja krzyżowa jest równie skuteczna we wszystkich grupach wiekowych. Jej skuteczność często zestawia się z podawaniem do ściany pęcherza moczowego toksyny botulinowej. Niemniej wyniki prac badawczych wskazują na wyraźną przewagę neuromodulacji krzyżowej, która pozwala lepiej ograniczyć parcia naglące i zmniejszyć częstotliwość mikcji. Dodatkowymi wskazaniami do tego zabiegu są określone zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i pęcherz neurogenny. W przypadku upośledzonego opróżniania pęcherza moczowego neuromodulacja krzyżowa jest często jedyną formą terapii, którą można zaproponować pacjentowi. W Polsce stopniowo coraz więcej pacjentów jest leczonych przy jej pomocy. (…) Neuromodulacja krzyżowa jest leczeniem, które daje dużą satysfakcję zawodową. Bardzo często pacjenci po rozpoczęciu terapii informują nas, że po raz pierwszy od wielu lat odczuli ulgę w dolegliwościach i mogą normalnie funkcjonować.
Autor: dr hab. Jan Adamowicz, FEBU adiunkt Kliniki Urologii i Andrologii CM UMK w Bydgoszczy
Źródło: Kwartalnik NTM nr 4/2021