Dr Maciej Oszczudłowski z Oddziału Klinicznego Urologii CMKP w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie, w najnowszym Kwartalniku NTM opisuje zabieg neuromodulacji krzyżowej z punktu widzenia lekarza urologa.
Neuromodulacja krzyżowa (ang. sacral neuromodulation – SNM) jest metodą leczenia stosowaną u chorych dotkniętych zaburzeniami czynności pęcherza i cewki moczowej wraz z aparatem zwieraczowym, u których mniej inwazyjne formy leczenia są nieskuteczne bądź źle tolerowane. Metoda ta polega ona oddziaływaniu na nerwy krzyżowe impulsami elektrycznymi emitowanymi przez elektrodę umiejscowioną w ich okolicy. Zmieniając aktywność dróg nerwowych związanych z czynnością pęcherza i cewki moczowej, normalizuje tę czynność.
Zabieg implantacji systemu do neuromodulacji przeprowadzany jest w dwóch etapach. W pierwszym (faza testowa) wprowadzana jest elektroda, którą podłącza się do zewnętrznego generatora impulsów. U chorych, u których obserwowane jest zmniejszenie dolegliwości o przynajmniej 50 proc., w tkance podskórnej okolicy pośladkowej umiejscawiany jest generator wewnętrzny (II etap). Wśród narzędzi służących określeniu, u których chorych neuromodulacja przyniesie wymierną i utrzymującą się w czasie korzyść, faza testowa charakteryzuje się największą skutecznością i jest niezbędnym elementem całej procedury.
Zespół pęcherza nadaktywnego [w terminologii Ministerstwa Zdrowia występujący pod nazwą: zespół pęcherza nadreaktywnego] charakteryzuje się występowaniem parć naglących, przebiegających z nietrzymaniem moczu lub bez niego, którym może towarzyszyć częstomocz dzienny i/ lub nokturia. Analizując wyniki leczenia neuromodulacją krzyżową chorych (w większości kobiety) dotkniętych OAB, pozytywną odpowiedź na fazę testową wykazano u 80 proc. z nich. W grupie chorych poddanych implantacji całego układu (II etap), u 67 proc. stwierdzono utrzymującą się skuteczność neuromodulacji w ciągu 5 lat obserwacji.
Alternatywą dla neuromodulacji krzyżowej, u chorych dotkniętych OAB jest podanie toksyny botulinowej do ściany pęcherza moczowego. Jednak, z uwagi na brak dostatecznych porównań długoterminowej skuteczności obu metod leczenia (przy zastosowaniu standardowej dawki toksyny botulinowej), nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących wyboru jednej z nich. Dokonując wyboru, należy zatem uwzględnić profil działań niepożądanych każdej z metod oraz potrzebę powtarzania iniekcji toksyny botulinowej w celu utrzymania efektu leczenia.
W grupie chorych ze zdiagnozowanym zatrzymaniem bądź znacznym zaleganiem moczu niespowodowanych przeszkodą strukturalną, u których stwierdza się zadowalającą poprawę w fazie testowej, skuteczność neuromodulacji krzyżowej utrzymuje się u przeszło 70 proc. z nich w okresie 5 lat od rozpoczęcia terapii. Jednocześnie ponad 50 proc. takich chorych nie wymaga kontynuacji przerywanego cewnikowania pęcherza moczowego. Skuteczność terapii jest jeszcze większa wśród chorych, u których przyczyną zatrzymania moczu jest zespół Fowler. W tym przypadku wynosi ona od 73 proc. do 85 proc. w perspektywie długoterminowej.
Pozostałe wskazania do zastosowania neuromodulacji krzyżowej należy uznać za niestandardowe bądź eksperymentalne. Niemniej, w przypadku niektórych z nich, istnieje szereg dowodów naukowych potwierdzających skuteczność tej metody leczenia. W grupie tej znajdują się chorzy z pęcherzem neurogennym w przebiegu takich chorób jak stwardnienie rozsiane czy niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz z zespołami bólowymi miednicy mniejszej. Skuteczność neuromodulacji krzyżowej w tych przypadkach jest jednak istotnie mniejsza w porównaniu do idiopatycznych OAB i NOR, zaś zróżnicowanie charakteru i nasilenia dolegliwości w każdym z tych stanów sprawia, że dobór chorych, którzy mają szansę odnieść największą korzyść, jest trudny.
Podsumowując, neuromodulacja krzyżowa stanowi efektywną metodę leczenia u wybranych chorych. Jej skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w wielu badaniach naukowych na przestrzeni ponad 20 lat stosowania. Metoda ta uzupełnia lukę pomiędzy często nieskutecznym leczeniem farmakologicznym a obarczonymi istotnym ryzykiem powikłań metodami chirurgicznymi (odprowadzenie moczu, augmentacja pęcherza). Jest przy tym metodą w pełni odwracalną i wolną od trwałych następstw. Rozwój technologii pozwala ponadto usunąć niektóre niedogodności związane z terapią, np. ograniczenie zastosowania rezonansu magnetycznego czy wymiana urządzenia związana z wyczerpaniem baterii.
Źródło: Kwartalnik NTM nr 3/2020
Bydgoszcz
Klinika Urologii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersyteckinr 1 im. dr. Antoniego Jurasza
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9,
85-094 Bydgoszcz
tel. 52 585 45 00
tel. 52 585 40 45
www.jurasza.umk.plprof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Drewa
Kraków
Oddział Kliniczny Urologii i Urologii Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki
ul. Jakubowskiego 2
30-688 Kraków
Budynek H, poziom 1
tel. 12 424 79 60
www.su.krakow.plprof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta
Łódź
Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. 42 689 52 13
tel. 42 689 52 47
www.kopernik.lodz.plprof. dr hab. n. med. Waldemar Różański
Warszawa
Oddział Kliniczny Urologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa
tel. 22 621 71 78
tel. 22 584 11 42
www.szpital-orlowskiego.plprof. CMKP dr hab. n. med. Jakub Dobruch
Warszawa
Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Międzyleski SzpitalSpecjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 22 473 53 35
www.mssw.pl
prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz
Warszawa
I Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Centrum Medyczne „Żelazna”
ul. Żelazna 90
01-004 Warszawa
tel. 22 255 98 07
www.szpitalzelazna.plprof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel
Warszawa
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Lindley’a 4
02-005 Warszawa tel. 22 502 17 02
www.klinikaurologii.edu.plprof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski