Polacy chorują na raka pęcherza moczowego rzadziej niż na inne nowotwory, ale umierają na niego dużo częściej. Aż połowa pacjentów z powodu odległych przerzutów. I choć w ciągu dekady liczba osób chorych wzrośnie o 25 procent, wciąż nie ma w Polsce programu kompleksowego leczenia. Jak powinno to wyglądać, podpowiada raport „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego”.
80 proc. chorych na złośliwy nowotwór pęcherza to palacze papierosów. Mężczyzn ten rak atakuje o wiele częściej niż kobiety. U panów zajmuje piąte miejsce, jeśli chodzi o nowotwory, u kobiet dopiero czternaste. Jednak kobiety nie potrzebują skierowania do ginekologa, mężczyźni do urologa już tak. Jeśli chcą udać się do niego na NFZ, a nie prywatnie, musi o tym zdecydować lekarz rodzinny.
Siedem tysięcy mężczyzn w Polsce dowiaduje się, że ma raka pęcherza. Szacunki Krajowego Rejestru Nowotworów mówią, że liczba chorych na nowotwór pęcherza moczowego (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) wzrośnie w naszym kraju w ciągu najbliższej dekady aż o 25 procent. A Polsce wciąż nie ma programu kompleksowej opieki nad pacjentami cierpiącymi na ten nowotwór. Zarówno diagnostyka, jak i leczenie wymaga poprawy i to na każdym etapie.
Jak powinno to wzorcowo wyglądać, podpowiada raport „Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego*”. Jego autorzy wzorowali się na systemie, który sprawdził się w Wielkiej Brytanii, Szkocji i Szwecji. Anglik, jeśli trafi na SOR z objawami sugerującymi raka pęcherza, w ciągu 24 godzin będzie miał wykonaną tomografię, a operację – w ciągu dwóch tygodni. W Polsce od momentu postawienia diagnozy do wdrożenia leczenia operacyjnego, może upłynąć maksymalnie sześć tygodni.
Krwiomocz, to alarmujący objaw – sygnał, by natychmiast zgłosić się do lekarza. – Konieczna jest wtedy pogłębiona diagnostyka i wizyta u lekarza specjalisty. Jest dosyć często lekceważony nie tylko przez pacjentów, ale i lekarzy tzw. pierwszego kontaktu – brany jest za efekt infekcji – „przeziębienia” pęcherza. Pacjenci próbują leczyć się na własną rękę preparatami dostępnymi bez recepty. A powinni od razu trafić do lekarza pierwszego kontaktu i dostać od niego kartę DILO. Dzięki temu może wejść na tak zwaną szybką ścieżkę onkologiczną. Chyba, że lekarz jest przekonany, że ewidentnie objawy, które zgłasza chory są wynikiem infekcji. Wtedy może podjąć próbę leczenia, na przykład antybiotykiem, ale tylko jedną. A jeśli pacjent oprócz krwinkomoczu ma w wywiadzie także inne czynniki ryzyka – powinien od razu dostać kartę DILO.
W onkologii liczy się czas – im szybciej nowotwór jest wykryty i leczony, tym większa szansa na wyleczenie. Niestety, jeśli chodzi o leczenie raka pęcherza w Polsce, opóźnienia, i to na każdym etapie, są zarówno w diagnozie, jak i rozpoczęciu czy kontynuowaniu terapii.
Pacjenci czekają długo na właściwą diagnozę, potem na kolejne konsultacje – urologa, onkologa, na operację usunięcia guza albo całego pęcherza. A na końcu na przykład na chemioterapię, jako leczenie uzupełniające i zmniejszające ryzyko wznowy.
Kluczowa jest więc rola lekarzy rodzinnych, bo to oni kierują pacjenta do urologa, a ten, jeśli zachodzi taka potrzeba – do onkologa. W raporcie wytyczne dla nich zostały opracowane przez urologów i onkologów, ale we współpracy z dr hab. Agnieszką Mastalerz-Migas, konsultantką krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej.
Polscy chorzy, gdy już trafiają do onkologa, nie mają ze sobą dokumentacji obejmującej najwcześniejszy etap choroby. Często zdarza się też, że pacjent ma np. wynik badania obrazowego – np. rezonansu magnetycznego i czeka trzy miesiące na konsultację do kolejnego specjalisty. W tym czasie choroba tak się rozwija, że wynik jest już nieaktualny i badanie trzeba powtórzyć.
W 70-80 proc. przypadków pacjent nie wymaga leczenia operacyjnego usunięcia pęcherza. Chirurg onkolog usuwa jedynie guz, a pobrany materiał wysyła do badania histopatologicznego.
W przypadku guza naciekającego mięsień pęcherza, czyli u 20-30 proc. pacjentów, nie jest możliwe leczenie oszczędzające. Postępowaniem z wyboru jest wówczas wycięcie pęcherza.
Stopień zaawansowania choroby determinuje dalsze leczenie. Niestety, brakuje onkologów klinicznych – nie ma szans na to, by w każdym szpitalu powiatowym był oddział onkologii klinicznej.
Standardem w diagnostyce raka pęcherza powinna być cystoskopia – lekarz ogląda ściany pęcherza po wprowadzeniu do jego wnętrza wziernika z kamerą. Dziś to badanie można zrobić nawet ambulatoryjnie, bez znieczulenia, bo lekarze mają już do dyspozycji elastyczne, giętkie cystoskopy, które dostosowują się do kształtu cewki.
To jednak tylko teoria, bo na przykład po leczeniu onkologicznym tylko 20 procent polskich pacjentów ma wykonywaną cystoskopię. A 70 procent poradni, które przyjmują pacjentów urologicznych w ogóle nie wykonuje badań giętkim cystoskopem.
Brakuje też oddziałów i poradni urologicznych, które wykonują cystoskopię. A różnica w wycenie badania wykonanego w AOS i w trybie szpitalnym sprzyja hospitalizacji, co wpływa na wydłużenie kolejki oczekujących pacjentów.
Drugim krytycznym czynnikiem oprócz czasu – czyli opóźnienia diagnozy i leczenia, są w Polsce kwestie organizacyjne. Problemem jest też rehabilitacja po operacji, na przykład. gdy pacjent ma usunięty nie tylko guz, ale i cały pęcherz.
W wielu krajach od roku chorzy na raka pęcherza po operacji, jeśli poprzednie linie leczenia zakończyły się niepowodzeniem, mogą skorzystać z immunoterapii (chodzi o pacjentów z ekspresją PD-L1). W Polce nie mają szans na drugą linię leczenia. Ani na immunoterapię, ani na od niedawno zarejestrowaną terapię skojarzoną koniugatu z inhibitorem punktów kontrolnych w pierwszej linii.
A że rak pęcherza „lubi” nawracać, więc zwykle okazuje się, że chory, który ma już przerzuty i jedyne, co może dostać, to chemioterapia. Na tym etapie zaawansowania choroby ma ona wątpliwą skuteczność, za to dużą toksyczność.
Problemem w zastosowaniu immunoterapii jest też to, że jeśli zdarzą się ciężkie działania niepożądane, lekarze często nie wiedzą, gdzie i do kogo skierować takiego pacjenta.
Chemioterapia przedoperacyjna, jeśli choroba jest ograniczona tylko do ściany pęcherza, może wydłużyć czas remisji. Dodatkowo, wcześniejsze zastosowanie chemioterapii podnosi skuteczność immunoterapii.
Po diagnozie, lekarze jak najszybciej powinni wybrać ścieżkę dalszego postępowania. Brakuje w tej kwestii precyzyjnych wytycznych. Niezwykle ważne dla skuteczności leczenia i przeżycia pacjenta są konsylia. W Polsce pacjentowi przysługuje dziś jedno – na początku leczenia.
– Trzeba dążyć do tego, by konsylia były na każdym etapie progresji choroby, by można było zdecydować o tym, czy na przykład trzeba dołożyć inną chemioterapię albo leczenie paliatywne – mówi dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii.
Jeśli nie ma potrzeby usuwania całego pęcherza, chirurg onkolog wykonuje przezcewkową resekcję guza. Następnie wypłukuje pozostałe w pęcherzu fragmenty tkanek, by komórki rakowe, które uwolniły się w trakcie zabiegu, nie wszczepiły się w ściany pęcherza. W tym samym celu, bezpośrednio po zabiegu, podaje się chorym chemioterapię w formie wlewu bezpośrednio do wnętrza pęcherza. Zmniejsza to ryzyko nawrotu o połowę. A chemioterapia przedoperacyjna zwiększa szansę na pięcioletnie przeżycia o 7-8 procent.
Do chemioterapii (zwykle podawana jest cisplatyna), kwalifikuje się co drugi chory. Połowa pacjentów nie – ze względu na inne współistniejące choroby, na przykład niewydolność nerek.
A choć to jedno z najprostszych i najtańszych i rozwiązań, wciąż w wielu ośrodkach w Polsce nie jest to standardem. Prawdopodobnie jednym z powodów jest to, że wlewki z chemioterapeutyku NFZ „nie widzi”, jako osobnej procedury do wycenienia. Zabieg z podaniem „chemii” jest tak samo wyceniony, jak bez niej. Problemem jest także to, że po podaniu pacjent powinien przez dwie godziny pozostać pod obserwacją. A że nie chodzi o jednorazowe podanie, tylko wielokrotne – pierwsze podania są co tydzień, potem co trzy miesiące, ale trwają nawet do trzech lat, część ośrodków nie oferuje tej terapii i poprzestaje tylko na zabiegu chirurgicznym. Pacjent musi wówczas szukać poradni, która się podejmie podawania chemioterapii. I jeśli musi jeździć daleko od swojego miejsca zamieszkania, często przerywa leczenie, co zwiększa ryzyko nawrotu choroby.
Źródło: Co w zdrowiu
Link do raportu: TUTAJ