W leczeniu systemowym, zarówno w leczeniu radykalnym, jak i chorobie przerzutowej pojawił się postęp. Jednak konieczna jest szybka refundacja terapii stosowanych na różnych etapach leczenia.
Takie wnioski płyną z wykładów dr. hab. Jakuba Kucharza i prof. Jakuba Żołnierka z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii, wygłoszonych podczas konferencji Stowarzyszenia Mężczyzn z Chorobami Prostaty „Gladiator”.
Dr Kucharz podkreślał znaczenie współpracy interdyscyplinarnej, nie tylko w uroonkologii, ale w przypadku wszystkich nowotworów. Wskazywał na rolę takich specjalistów jak: patomorfolog, urolog, radiolog, onkolog kliniczny, onkolog radioterapeuta, chirurdzy narządowi, specjaliści narządowi (np. nefrolog, kardiolog), psychoonkolog oraz lekarz rodzinny.
Ekspert wskazywał, że w większości przypadków pacjenci umierają z powodu przerzutów – dlatego stosujemy chemioterapię. Zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej pozwala zmniejszyć u części chorych stopień zaawansowania choroby. Leczenie systemowe pozwala na eradykację mikroprzerzutów, co z kolei się przekłada na poprawę wyników leczenia.
Dr Kucharz wskazywał na plusy i minusy chemioterapii okołooperacyjnej, zastosowanej przed i po operacji. W przypadku leczenia przedoperacyjnego plusem jest wczesna eradykacja mikroprzerzutów, a także fakt, że przemawia za tym więcej dowodów naukowych. Minusem jest ryzyko opóźnienia zastosowania chirurgii w razie powikłań związanych z chemioterapią, a także więcej powikłań chirurgicznych – choć tu, jak zastrzegł ekspert, są różne opinie w publikacjach. W przypadku leczenia pooperacyjnego plusem jest niewątpliwie to, że nie ma opóźnień w chirurgii. Minusem – ryzyko opóźnienia chemioterapii w przypadku powikłań okołooperacyjnych. Jednak, jak wskazał dr Kucharz, chorzy, którzy są kwalifikowani do chemioterapii pooperacyjnej to zazwyczaj pacjenci „wyższego ryzyka”. To też przekłada się na niższą jakość dowodów, bo mamy tu mniej badań.
Żeby jednak zastosować leczenie cisplatyną (stosowaną w chemioterapii), chory musi spełnić określone warunki. Musi być w dobrym stanie sprawności, musi mieć wydolne serce i nerki, nie może też mieć niedosłuchu, bo, jak podkreślał ekspert, cisplatyna zaburza słuch. Nie może też mieć zaburzeń czucia (neuropatia czuciowa). Jest to częste powikłanie źle kontrolowanej cukrzycy, a pacjenci z rakiem pęcherza często mają cukrzycę. Cisplatyna bowiem sama w sobie powoduje neuropatię czuciową.
Jak podkreślił dr Kucharz, w przypadku chemioterapii neoadjuwantowej, opartej o cisplatynę, badania potwierdzają, że więcej cykli daje większą korzyść (to jednak opóźnia leczenie operacyjne), znaczenie ma też, jaki schemat wybierzemy. Ale wciąż pojawiają się nowe metody leczenia.
Dr Kucharz zwracał uwagę na immunoterapię, która pojawiła się stosunkowo niedawno i daje dobre wyniki w leczeniu nowotworów. To leczenie, które nie tyle trafia w samą komórkę nowotworową, ale działa na styku komórek nowotworowych i układu immunologicznego. Te terapie pozwalają limfocytom działać efektywniej, powodują, ze nowotwór nie może naszych komórek układu odpornościowego zasiedlić. W raku pęcherza moczowego takie terapie stosowane są w zaawansowanej chorobie przerzutowej, ale pojawiły się też w leczeniu uzupełniającym, czyli u pacjenta, który jest leczony z intencją wyleczenia. Takie leczenie poprawia czas wolny od choroby i opóźnia moment nawrotu.
W przypadku leczenia uzupełniającego niwolumabem skorzystać mogą pacjenci po chemioterapii przedoperacyjnej, u których w materiale pooperacyjnym stwierdzono wysokie zaawansowanie choroby oraz na komórkach nowotworu mają ekspresję PD-L-1, co przekłada się na złe rokowania. Podanie immunoterapii jako leczenia podtrzymującego po chemioterapii pozwala zwiększyć średnie przeżycie pacjentów o ok. 7 miesięcy w porównaniu z chorymi, którzy jej nie otrzymali.
To leczenie, być może będzie wkrótce dostępne dla pacjentów w refundacji, na razie wszystko jest na dobrej drodze, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała pozytywną rekomendację do objęcia finasowaniem właśnie w takiej sytuacji.
Rokowania chorych z zaawanasowanym rakiem urotelialnym są coraz lepsze. Pojawiło się coś takiego, jak leczenie podtrzymujące – polegające na zastosowaniu immunoterapii zaraz po chemioterapii w chorobie przerzutowej. – Jeśli mamy efekt leczenia, czyli przynajmniej zatrzymamy postęp choroby nowotworowej, to od razu pacjentowi podajemy immunoterapię, żeby podtrzymać efekt, który dała chemioterapia. U części pacjentów dodatkowo immunoterapia prowadzi do dalszej regresji choroby. To pozwala zmniejszyć ryzyko zgonu o ok. 30 proc., średnie przeżycia są dłuższe o 7 miesięcy – mówił dr Kucharz.
Pojawiają się też kolejne nowe terapie. Są to np. koniugaty cytostatyk, przeciwciwciała, działające jak koń trojański. Specjalne białko ma przyczepiony cyotostatyk, niałko wchodzi do komórki nowotworowej, następuje jego ekspresja, dzięki czemu lek może wejść do komórki nowotworowej i tam zadziałać. – To leczenie też znacząco poprawia czas przeżycia całkowitego, czas wolny od progresji. Mamy odpowiedź rzędu 40 proc. u pacjentów, którzy już dostali dwie linie leczenia wcześniej – podkreślił dr Kucharz.
Eksperci wskazywali, że dzięki zmianom wprowadzonym w programie lekowym B10 pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii nawet nowotworów w zaawansowanym stadium.
– W leczeniu przerzutowego raka nerki dostępne jest leczenie ukierunkowane molekularnie i immunoterapia nowej generacji. Stworzono leki, które w sposób bardzo specyficzny pobudzają układ immunologiczny do wyszukiwaniu nieprawidłowych komórek i ich niszczenia – podkreślał profesor Jakub Żołnierek. Dzięki nowym metodom terapii rak nerki uzyskuje status choroby przewlekłej, a pacjenci z powodzeniem leczeni są latami w ramach kolejnych linii leczenia. – Problemem jest brak dostępu do schematów dwulekowych, łączących immunoterapię i leczenie ukierunkowane molekularnie.
– To co jest najważniejsze w całej onkologii, to, że konieczna jest refundacja nowoczesnych terapii stosowanych na różnych etapach choroby i bardzo ważne jest to, żeby to się dokonywało szybciej, żeby nasi pacjenci nie musieli czekać na refundację latami, tylko, żeby to się dokonywało w sensowym czasie po zarejestrowaniu leku – podsumował.
Źródło: Co w zdrowiu?