Zapalenie pęcherza moczowego i nietrzymanie moczu to choroby bardzo często dotykające kobiet. Część ich objawów pokrywa się, dlatego czasem początkowo niełatwo zorientować się, z którą z nich mamy do czynienia.
Aż 30-50 proc. kobiet doświadczy w swoim życiu zapalenia pęcherza moczowego. Co gorsza, u 20 proc. z nich będzie ono nawracać. Dlaczego infekcja pęcherza jest tak częsta u kobiet? Najprawdopodobniej z powodu anatomii. Niewielki dystans dzielący ujście zewnętrzne cewki od odbytu, źródła patogennych bakterii oraz krótsza niż u mężczyzn cewka moczowa, powodują, że zarazki z jelita grubego mają do przebycia mniejszy dystans do cewki i pęcherza moczowego.
U zdrowych kobiet czynnikami zwiększającymi ryzyko zapalenia pęcherza są m.in. współżycie płciowe oraz używanie środków plemnikobójczych (również tych obecnych w niektórych prezerwatywach). Choroba ta występuje też częściej u kobiet z cukrzycą oraz różnego rodzaju patologiami układu moczowego. Większe prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego dotyczy również kobiet, które doświadczyły już tej choroby wcześniej. Może się to wiązać z wrodzoną predyspozycją (np. anatomiczną) bądź nieprawidłowym czy też niepełnym leczeniem poprzedniego epizodu infekcji. W 70-95 proc. przypadków zapalenia pęcherza czynnikiem zakaźnym jest bakteria Escherichia coli. W pozostałych przypadkach są to przeważnie inne gatunki bakterii z rodziny Enterobacteriaceae (pałeczki jelitowe), tj. Klebsiella pneumoniae bądź Proteus mirabilis, rzadziej gronkowce, np. Staphylococcus saprophyticus. Jeśli w posiewie moczu stwierdzono obecność innych gatunków, zwłaszcza kilku naraz, każdego w niewielkich ilościach, to najprawdopodobniej mamy do czynienia z zanieczyszczeniem próbki bakteriami ze skóry lub pochwy. Taki wynik nie jest miarodajny i najczęściej trzeba powtórzyć badanie.
Charakterystycznym objawem zapalenia pęcherza moczowego jest dyzuria – ból lub dyskomfort podczas oddawania moczu, odczuwany w podbrzuszu lub w cewce moczowej. Najczęściej do objawów dyzurycznych dołącza potrzeba częstego oddawania moczu (częstomocz), odczuwana jako bolesne parcie. Prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z zapaleniem pęcherza u kobiety, która doświadcza obu tych objawów, wynosi ponad 90 proc. Jednakże symptomy infekcji pęcherza mogą być też subtelne, zwłaszcza u starszych kobiet, u których powszechnie spotyka się niespecyficzne dolegliwości ze strony układu moczowego – dyskomfort/pieczenie podczas oddawania moczu i właśnie nietrzymanie moczu,
które mogą imitować zapalenie pęcherza. W przebiegu tej choroby może też pojawić się krwiomocz (widoczna gołym okiem krew w moczu). Tego objawu nie obserwuje się u osób z samym nietrzymaniem moczu, jest to natomiast sygnał alarmowy – trzeba wówczas wykluczyć nowotwór pęcherza, który też
może powodować krwawienia.
W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia pęcherza, lekarz zdecyduje, czy konieczne jest wykonanie posiewu moczu z antybiogramem (badaniem wrażliwości bakterii na antybiotyki), czy też można włączyć leczenie na podstawie samych objawów, ewentualnie z uwzględnieniem wyniku badania ogólnego moczu. Na wynik posiewu moczu czeka się kilka dni, co może opóźnić włączenie leczenia. Trzeba jednak być ostrożnym i pamiętać, że pochopne włączenie antybiotykoterapii na podstawie samych objawów może się wiązać z niepotrzebnym narażeniem pacjentki na działania niepożądane leku oraz możliwością wygenerowania oporności bakterii na antybiotyki. W rezultacie, gdy w przyszłości przydarzy się prawdziwa infekcja, standardowe leczenie może nie działać. Wytworzone w ten sposób oporne szczepy bakterii mogą również zostać przekazane innym osobom, przyczyniając się do globalnego narastania oporności na antybiotyki. W dobie powszechnego stosowania antybiotyków jest to bardzo poważny problem.
Prawdziwym wyzwaniem, zarówno w kwestii diagnostyki, jak i leczenia, są nawracające zapalenia pęcherza moczowego, definiowane jako co najmniej 2 epizody w ciągu 6 miesięcy lub co najmniej 3 w ciągu roku. Nawet jeśli w posiewie stwierdza się ponownie wzrost tej samej bakterii co podczas poprzedniego epizodu, to i tak w większości przypadków jest to nowa infekcja, nie zaś przetrwanie bakterii pomimo zastosowanego leczenia. Wykazano, że jeśli pierwszy epizod zapalenia pęcherza był wywołany przez Escherichia coli, to ryzyko pojawienia się kolejnego zapalenia w ciągu 6 miesięcy jest wyższe, niż jeśli pierwotnie mieliśmy do czynienia z innym patogenem.
Silnym czynnikiem ryzyka nawracających zapaleń pęcherza moczowego jest współżycie płciowe. Ryzyko rośnie jeszcze bardziej, jeśli stosuje się środki plemnikobójcze. Częściej do ponownych zapaleń dochodzi też u kobiet, które pierwszego epizodu doświadczyły w wieku nastoletnim oraz u tych, których matki również miewały zakażenia układu moczowego. Nie wykazano natomiast związku z oddawaniem moczu po współżyciu, częstością mikcji, higieną, rodzajem noszonej bielizny czy z wskaźnikiem masy ciała (BMI). U starszych kobiet czynnikiem ryzyka nawracających zapaleń pęcherza jest obniżanie narządów miednicy mniejszej i zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji.
Czasem kobiety cierpiące na nawracające zapalenia pęcherza są w stanie bez trudności rozpoznać kolejny epizod infekcji po typowych objawach: dyzurii, częstomoczu, parciach naglących i bólu w podbrzuszu. W tych przypadkach rozpoznanie jest oczywiste i najczęściej nie est konieczna dalsza diagnostyka. Zdarza się jednak, że część kobiet przypisuje niespecyficzne, przewlekłe objawy zapaleniu pęcherza, podczas gdy przyczyną dolegliwości jest zupełnie inny stan, nie mający związku z infekcją. Wówczas bardzo pomocne może być badanie moczu wykonane w okresie występowania objawów.
W dużych badaniach wykazano, że aż 43-48 proc. kobiet leczonych antybiotykiem empirycznie (na podstawie objawów, bez wykonania posiewu) na zapalenie pęcherza moczowego tak naprawdę nie miało infekcji – posiewy moczu pobranego przed włączeniem antybiotyku były u nich jałowe.
Głównie z pęcherzem nadreaktywnym i naglącym nietrzymaniem moczu. To ostatnie to taka postać nietrzymania moczu, w której pacjent doświadcza nagłej, silnej potrzeby oddania moczu, z następowym lub równoczesnym mimowolnym wyciekiem moczu. Ilość gubionego moczu może być bardzo niewielka – zaledwie kilka kropel, lub masywna, powodująca całkowite zmoczenie bielizny i ubrania.
Z naglącym nietrzymaniem moczu łączy się zespół pęcherza nadreaktywnego (z ang. overactive bladder – OAB), definiowany jako parcia naglące z lub bez mimowolnego wycieku moczu. Charakterystyczne objawy pęcherza nadreaktywnego to częstomocz (częste oddawanie moczu) oraz nokturia (wybudzanie w nocy w celu oddania moczu). Oba te symptomy mogą być pomylone z zapaleniem pęcherza moczowego.
Pęcherzowi nadreaktywnemu nie musi towarzyszyć nietrzymanie moczu – może on równie dobrze wiązać się tylko z naglącymi parciami, bez wycieku (tzw. suche OAB). Nadreaktywność to niekontrolowane skurcze mięśnia wypieracza pęcherza moczowego podczas jego wypełniania się. Najczęściej przyczyna pojawienia się tej patologii u danej osoby pozostaje nieustalona. Mówimy wówczas o idiopatycznym OAB. Wyjątkiem są pacjenci, u których występują zaburzenia neurologiczne, np. po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, oraz osoby cierpiące na nieprawidłowości anatomiczne pęcherza moczowego.
Przypuszcza się, że częstość występowania pęcherza nadreaktywnego jest większa, niż mówią o tym oficjalne statystyki, ponieważ część osób wykazujących jego objawy nie szuka pomocy lekarskiej. Naglące nietrzymanie moczu jest związane z wiekiem – częściej występuje u osób starszych. W przypadku kobiet prawdopodobnie wiąże się o z obniżonym po menopauzie poziomem estrogenów, prowadzącym do zmian w mikroflorze dróg moczowo-płciowych. Od niedawna wiadomo bowiem, że do wystąpienia pęcherza nadreaktywnego może się przyczyniać nieprawidłowy skład flory (mikrobiomu) pęcherza. Ten ostatni aspekt jest obecnie obiektem intensywnych badań naukowych.
Dotychczas sądzono, że pęcherz moczowy jest u zdrowych osób zupełnie jałowy, podczas gdy okazało się, że podobnie jak w innych rejonach ciała (jelita, pochwa, skóra), w narządzie tym znajdują się liczne gatunki bakterii. Wykryto, że DNA pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus) jest rzadziej wykrywane w moczu kobiet chorujących na pęcherz nadreaktywny niż u kobiet wolnych od tej choroby. Z kolei DNA bakterii z rodzaju Proteus występuje u tych kobiet bardziej powszechnie niż u zdrowych kobiet. Co ciekawe, te różnice w składzie mikroflory pęcherza mogą wpływać na skuteczność leczenia OAB. Stwierdzono bowiem, że pacjenci reagujący na mniejsze dawki leku standardowo stosowanego w leczeniu pęcherza nadreaktywnego mieli mniej zróżnicowaną florę pęcherza niż ci, u których konieczne było stosowanie większych dawek i osoby, u których leczenie w ogóle nie skutkowało.
Zapalenia pęcherza moczowego należy również odróżnić od zespołu bolesnego pęcherza (dawniej śródmiąższowe zapalenie pęcherza). W przypadku tej choroby również mamy do czynienia z dyzurią, częstomoczem, ewentualnie parciami naglącymi. Podobnie jak w OAB nie ma tu czynnika infekcyjnego. Jeśli zaś objawom typowym dla zapalenia pęcherza towarzyszy obecność krwi w moczu, to trzeba też myśleć o możliwości występowania u danej osoby (i pilnie wykluczyć) raka pęcherza moczowego.
Mimo że nadreaktywność pęcherza oraz zakażenia układu moczowego mają podobne objawy, ich leczenie zasadniczo się różni. Dlatego bardzo ważne jest poprawne postawienie rozpoznania.
W procesie diagnostycznym u pacjentki prezentującej objawy pęcherza nadreaktywnego zazwyczaj pierwszą patologią, którą będziemy chcieli wykluczyć, jest zapalenie pęcherza moczowego. Ale uwaga! Może ono imitować OAB ze względu na towarzyszący mu częstomocz, a nierzadko też parcia na pęcherz oraz nokturię. Dyzuria z kolei jest objawem typowym dla zapalenia dróg moczowych, a co do zasady nie występuje w OAB. Jednakże jeśli kobieta osiągnęła wiek pomenopauzalny i cierpi na zmiany zanikowe w obrębie pochwy i dróg moczowych, może odczuwać pieczenie i podrażnienie w okolicy cewki moczowej imitujące objawy dyzuryczne towarzyszące zapaleniu pęcherza. Dołączające do tego nietrzymanie moczu z parć naglących dodatkowo będzie sprzyjało błędnemu rozpoznaniu zapalenia dróg
moczowych u takiej pacjentki.
W odróżnieniu OAB od zapalenia pęcherza może nam pomóc dynamika objawów. Pomimo podobieństwa symptomów zapalenia pęcherza moczowego i naglącego nietrzymania moczu, stany te różnią się zwykle istotnie pod względem czasu i okoliczności ich pojawienia się. W przypadku zapalenia mamy zwykle do czynienia ze stanem ostrym – częstomocz i bolesne parcia (czasem połączone z mimowolnym wyciekiem moczu) pojawiają się nagle, z dnia na dzień. Z kolei jeżeli mamy do czynienia z OAB, to przebieg choroby jest przewlekły. Dodatkowo, w przypadku OAB, zwykle nie ma bólu w podbrzuszu, podczas gdy objaw ten często towarzyszy zapaleniu pęcherza.
Złotym standardem w rozpoznawaniu zapalenia pęcherza jest posiew moczu. Jeśli jego wynik jest ujemny (nie stwierdzono wzrostu bakterii), to przy charakterystycznej konstelacji objawów możemy mieć do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym. Wówczas przystępujemy do dalszej diagnostyki.
Lekarz może zalecić założenie tzw. dzienniczka mikcji. Aby go prowadzić, konieczne jest wyposażenie się w pojemniki z możliwością zmierzenia objętości zarówno przyjmowanych płynów, jak i oddawanego moczu. Pacjentka otrzymuje specjalny formularz, na którym ma spisywać dane dotyczące każdego oddania moczu (mikcji), z uwzględnieniem godziny i objętości oddanego moczu, oraz – w oddzielnej kolumnie – ilość i rodzaj wypijanych płynów. Dzienniczek taki prowadzi się zwykle przez trzy dni (np. dwa dni powszednie oraz jeden dzień w weekend). Co ważne, zapisuje się w nim także epizody nietrzymania moczu i parć naglących.
Dzienniczek mikcji jest narzędziem bardzo przydatnym dla lekarza i pacjentki, u której podejrzewa się parcia naglące i/lub nietrzymanie moczu. Pozwala bowiem obiektywnie określić, czy i w jakim stopniu mamy do czynienia z problemem nietrzymania moczu, jakiego rodzaju jest to nietrzymanie (wysiłkowe vs naglące), a także, jakie płyny zaostrzają objawy parć. Przykładowo, rutynowo obserwujemy związek objawów OAB z przyjmowaniem kofeiny (zaostrza nietrzymanie moczu z powodu działania skurczowego na mięsień wypieracza pęcherza oraz zwiększa wytwarzanie moczu). Dzięki dzienniczkowi mikcji niejednokrotnie udaje się również ustalić związek objawów z piciem nadmiernej ilości płynów, np. na noc. Dzienniczek można również wprowadzić ponownie po włączeniu leczenia, aby ocenić skuteczność zastosowanych leków.
Obecność naglącego nietrzymania moczu nie wyklucza zapalenia pęcherza moczowego i odwrotnie. Stany te mogą współwystępować, szczególnie że obu sprzyjają podobne czynniki, tj. menopauza i wiążący się z nią niedobór estrogenów, a najprawdopodobniej również nieprawidłowy skład flory bakteryjnej w pęcherzu moczowym. Dokładny wywiad z pacjentką i posiew moczu pozwolą postawić właściwą diagnozę.
dr n. med. Aneta Zwierzchowska
Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Wydział Medyczny Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Źródło: Kwartalnik NTM nr 2/2022