Wywiad z prof. dr hab. med. Katarzyną Wieczorowską-Tobis, przewodniczącą Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. Skrócona wersja wywiadu ukaże się we wrześniowym numerze Kwartalnika NTM.
Geriatria jest częścią gerontologii, choć często używa się tych pojęć wspólnie. Gerontologia to nauka o starości, więc wszystko co dotyka starości, mieści się w gerontologii, również tzw. gerontologia kliniczna, czyli geriatria, która dedykowana jest zdrowiu w starości.
Gerontologia jest nauką wieloprofesjonalną i pokazuje, że zdrowia w starości nie można rozpatrywać w oderwaniu od tego co dzieje się wokół nas. PTG dzieli się na dwie części: część kliniczną i społeczną. Obecnie, w ramach sekcji zagospodarowujemy również biogerontologię, która m.in. na poziomie nauk podstawowych odpowiada na pytanie, dlaczego się starzejemy.
Modelowy jest dla nas system belgijski, gdzie każdy szpital ma oddział geriatryczny. W tym systemie widać, że nie wiek jest czynnikiem decydującym czy pacjent jest tzw. pacjentem geriatrycznym. Pacjent jest oceniany w izbie przyjęć i w zależności od tego czy spełnia kryteria pacjenta geriatrycznego czy nie, inne jest dalsze postępowanie. Pacjent trafiający np., ze wskazań chirurgicznych, jeśli spełnia kryteria geriatryczne, jest konsultowany przez geriatrę. W Belgii każdy pacjent w wieku co najmniej 75 lat, trafiający do systemu opieki zdrowotnej, przechodzi wstępne badanie przesiewowe, a decyzje co do rodzaju badania przesiewowego podejmuje dyrektor szpitala, więc nie ma narzucanego rozwiązania. Badanie przesiewowe wykonuje się w oparciu o bardzo proste narzędzia, składające się z kilku parametrów, które oceniają np. obecność zaburzeń funkcji poznawczych, dostępność opiekuna, leki jakie pacjent bierze, ale też samodzielność.
Wydaje się, że tak, choć oczywiście wymagałby modyfikacji. Zdecydowanie w Polsce nadużywa się pojęć wiek geriatryczny, czy pacjent geriatryczny. Nikt nie chce być pacjentem geriatrycznym. Pacjent geriatryczny, to pacjent, ze złożoną, wieloelementową wielochorobowością, który wcześniej trafił już do wielu różnych lekarzy specjalistów. Taki pacjent ma duże ryzyko załamania sprawności funkcjonalnej i wymaga całościowego podejścia. O kwalifikacji zatem nie decyduje wiek, a stan pacjenta i jego problemy kliniczne. W związku z tym nie powinno się używać określenia wiek geriatryczny, bo pacjenta geriatrycznego nie definiuje się wiekiem. W rzeczywiści większość pacjentów geriatrycznych, to pacjenci z grupy wiekowej 80 i więcej lat, ale zdarzają się pacjenci młodsi.
W opiece nad chorym starszym ważne jest aby była ona oparta o zespół profesjonalistów. Bardzo ważne jest, aby w pracach zespołu uczestniczył pracownik socjalny. Bardzo istotny jest fakt, że we wszystkich systemach, gdzie opieka geriatryczna jest rozwinięta, zespół geriatryczny nie składa się tylko z profesjonalistów opieki zdrowotnej. Poza tym, lekarz geriatra powinien być konsultantem, tak jak kardiolog czy endokrynolog. Niestety, w naszym systemie lekarze rodzinni często nie wiedzą , gdzie są poradnie geriatryczne; najczęściej dlatego, że po prostu ich nie ma.
Specjalistów jest ponad 300. W ostatniej sesji egzaminacyjnej, specjalizację zdało prawie 40 osób, oznacza to 10% wzrost. To dużo. Geriatrów jest oczywiście wciąż za mało, jednak nasz system niestety blokuje geriatrię. Według raportu NIK tylko nieco ponad 50% z nich pracuje w swojej specjalizacji, a to znaczy, że ktoś kończy specjalizację z geriatrii i nie ma dla niego miejsca pracy zgodnego ze specjalizacją, bo nie ma oddziałów i poradni geriatrycznych. Najczęściej musi więc pracować nadal w swoim dotychczasowym miejscu pracy. Na świecie jest wiele rozwiązań, które pokazują, że prawidłowe umiejscowienie geriatry w systemu, nie tylko jest korzystne dla chorego, ale również zmniejsza koszty leczenia, bo np. część hospitalizacji okazuje się niepotrzebna. Dobre rozwiązania, które również u nas nie istnieją to rozwiązania, które były wykorzystywane kiedyś w medycynie paliatywnej, tzw. mobilnego zespołu geriatrycznego, który konsultuje pacjentów starszych w obrębie szpitala, czyli nie jest przypisany do oddziału, tylko np. do placówki. W ten sposób można by geriatrów skutecznie „zagospodarować”, ale do tego potrzebne jest stworzenie określonych procedur. Istotna jest, aby zrozumieć, że sam geriatra nie zastąpi zespołu geriatrycznego, w skład którego powinni wchodzić co najmniej pielęgniarka przygotowana do działań podejmowanych na rzecz starszego pacjenta, fizjoterapeuta i psycholog. W wielu systemach innych państw zamiast psychologa pojawia się terapeuta zajęciowy, który ocenia funkcje poznawcze (jego rola w Polsce nie jest do końca zdefiniowana). Zawsze jest też pracownik socjalny, który z punktu widzenia potrzeb środowiskowych, jest najważniejszy. W naszym systemie niestety rozdział między opieką zdrowotną a socjalną znacznie utrudnia współpracę. Koordynacja tych systemów jest więc niezwykle ważna nie tylko w geriatrii, ale również np. w opiece długoterminowej. Bardzo dobre rozwiązania można obserwować np. w Szwecji, gdzie w gminie zatrudniona jest osoba odpowiedzialna za rozpoznanie potrzeb pacjenta we wszystkich zakresach; ocenia ona problemy szerzej niż tylko w zakresie medycznym. Taka osoba wie też w jaki sposób wszystkie ewentualne potrzeby zaspokajać. Taki poziom współpracy, z mojego punktu widzenia – wydaje się niezbędny.
Bardzo ważne, że te próby są podejmowana. Tworzona w tej chwili strategia polityki senioralnej, na poziomie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, będzie, mam nadzieję, wskazywać na potrzebę koordynacji. Bardzo wiele problemów trudno jednoznacznie zakwalifikować jako problem zdrowotny czy społeczny, czego przykładem jest nietrzymanie moczu. Problem ten ma korzenie w czynnikach zdrowotnych, ale ewidentnie jest to też problem społeczny. Tego typu problemów u pacjentów starszych, wymagających opieki holistycznej, jest znacznie więcej. Jest nim np. otępienie, na przykładzie którego bardzo dobrze widać, że dla chorych z tym rozpoznaniem nie ma dedykowanego miejsca w systemie; że opieka jest rozproszona. Samo więc wypracowanie dedykowanych rozwiązań jest bardzo potrzebne, potrzebne jest m.in. usystematyzowanie i koordynacja rozwiązań, które już istnieją. Warto zdać sobie sprawę, że w Polsce w ramach testowanych rozwiązań pojawiają się obecnie takie, które łączą sektor opieki zdrowotnej i społecznej. Są to rozwiązania dedykowane psychiatrii. Jeśli wynik ich pilotowego wdrażania będzie pozytywny, to powstaną dobre praktyki do naśladowania pokazujące jak można współpracować w ramach różnych systemów.
Nietrzymanie moczu należy do tzw. wielkich zespołów geriatrycznych. Zespoły geriatryczne są to przewlekłe schorzenia, które pogarszają sprawność pacjentów i jakość ich życia, ale nie wymagają natychmiastowej interwencji, bo nie stanowią zagrożenia życia. Zespoły te, właśnie w związku z tym jednak, że nie wymagają natychmiastowej interwencji, często w codziennej praktyce giną; a więc nie są ani rozpoznawane ani leczone. Robiliśmy bardzo interesujące badania, w których sprawdzaliśmy czy zespoły geriatryczne znajdują się w spektrum zainteresowania jakichkolwiek specjalistów. Większość pacjentów mówiła, że żaden lekarz nigdy ich nie pytał o nietrzymanie moczu, pomimo to, że u wielu z nich występowała ta dolegliwość. W związku z tym trudno nawet ocenić skalę problemu. Uważa się, że nietrzymanie moczu ma 30% osób starszych mieszkających we własnych domach i co najmniej 50% rezydentów instytucji i osób starszych hospitalizowanych, ale to są dane mocno zaniżone. Starsi ludzie często uważają, że nietrzymanie moczu jest czymś normalnym, naturalnym i że wynika z wieku, a więc nie ma potrzeby, ani sensu zgłaszania tej dolegliwości. Utwierdza ich w tym przekonaniu brak zainteresowania lekarzy tym problemem. Pierwszą więc rzeczą, którą musimy „odczarować” i cieszę się, że nad tym pracujemy, jest pokazanie, iż jest to dolegliwość taka sama jak każda inna. W kwestii geriatrii w aspekcie nietrzymania moczu ważne jest również uświadomienie sobie, że u starszych chorych bardzo wiele problemów, w tym nietrzymanie moczu, jest odwracalnych. Dla pacjenta starszego odnalezienie i zdefiniowanie nawet pojedynczego takiego problemu ma znaczenie dla poprawy jakości życia. Co więcej, jeśli chodzi o nietrzymanie moczu to wiadomo, że jeśli pacjent ma np. nadciśnienie, osteoporozę, nietrzymanie moczu i hipercholesterolemię i zapytamy go o ich ważność z punktu widzenia jego codziennego funkcjonowania, to okaże się, że pierwszym, który wymieni i chce aby skoncentrować się na jego leczeniu jest nietrzymanie moczu. Mimo, że o nim sam nie wspomina, ponieważ jest przekonany, że nic nie da się z tym zrobić. Likwidacja tego problemu lub choćby zmniejszenie jego natężenia, przekłada się na dużo lepsze funkcjonowanie. Dlatego wiele miejsca w geriatrii poświęca się przyczynom tzw. przejściowego nietrzymania moczu, które są często proste do zlikwidowania i nie wymagają skomplikowanej terapii. A przecież, tylko dlatego, że pacjent nie wymienia sam jakiejś dolegliwości nie można jej bagatelizować. Pacjent przecież często nie mówi także o tym, że ma nadciśnienie, a jednak zawsze wykonujemy podstawowa diagnostykę w kierunku tego rozpoznania. Nietrzymanie moczu może być konsekwencja stosowania wielu leków, w tym np. często nadużywanych benzodiazepin, infekcji dróg moczowych czy układu oddechowego (kaszel), zaburzeń elektrolitowych takich jak hipokalemia czy hiperkalcemia albo niezdiagnozowanej czy po prostu źle leczonej cukrzycy. To są wszystko problemy powodujące nietrzymanie moczu, które jest potencjalnie odwracalne, a ich leczeniem może się zająć nie tylko geriatria. Najważniejsze, więc by uświadomić wszystkich lekarzy, że trzeba pytać chorych o tą dolegliwość, bo nietrzymanie moczu ma ogromny wpływ na codzienne funkcjonowanie wszystkich chorych, bez względu ich na wiek i stan funkcjonalny. Konieczne jest też by uświadomić chorych, że nie jest ono nieodłącznym elementem procesu starzenia i trzeba je zgłaszać lekarzom.
Korzyści dla pacjenta są ogromne, ponieważ nikt w tej chwili się tym nie zajmuje, a samo podjęcie takiej inicjatywy to zwrócenie uwagi na to zagadnienie, co jest bardzo ważne. Wspomniałam już o NTM jako o wielkim zespole geriatrycznym i potencjalnej jego odwracalności. Niestety, nie ma danych jak często nietrzymanie moczu ma charakter odwracalny. Gdyby podjąć jakiekolwiek badanie, pokazujące, że duży odsetek przypadków NTM jest odwracalny, to pacjenci świadomiej zaczęliby pytać o to co robić z nietrzymaniem moczu, a my lekarze mielibyśmy większe możliwości wdrożenia prawidłowego postępowania dla tych wszystkich przypadków. Zwrócenie na to uwagi to właśnie jedna z korzyści z podjętej inicjatywy.
Bardzo chciałabym, by na tej liście, oprócz lekarzy rodzinnych, byli także geriatrzy. Jednak od wielu lat widzimy, że bardzo wiele problemów pacjentów wynika z braku przepływu informacji pomiędzy lekarzami. Pacjent chodzi do kilku lekarzy, nie przekazuje informacji, lekarze też ich nie przekazują, nie wszystko jest w systemie i w tym sensie ograniczenie to ma pomóc nad tym zapanować. Ma też zapobiec nadużyciom. Czas pokaże jak to będzie działać. Rzeczywiście problemem jest brak elektronicznego sytemu, który wymuszałby obieg informacji. Czekamy na jego wprowadzenie i to powinno rozwiązać ograniczenia, które obecnie wprowadzono.
Generalnie uważam, że udostępnianie jakichkolwiek leków za darmo sprzyja wielolekowości. Istnieje bowiem, w moim odczuciu niebezpieczeństwo, że pacjent przeznaczy „zaoszczędzone” pieniądze na suplementy czy leki bez recepty, które przecież podobnie do leków wydawanych na podstawie recepty, wchodzą w interakcję zwiększając ryzyko powikłań polekowych. Dziś trudno ocenić na ile jest to realne zagrożenie. Moim zdaniem, po wprowadzeniu tej ustawy, będą pacjenci, którzy zwiększą liczbę leków. Z drugiej strony prawda też jest taka, że wielu pacjentów obecnie nie wykupuje wszystkich zaordynowanych leków. Są też tacy, którzy deklarują, że na leki mogą wydać nie więcej niż np. 30 zł. Dla nas lekarzy jest to trudna sytuacja. Dla tych pacjentów darmowe leki to znaczne ułatwienie. Na razie lista jest ograniczona, ale zakładam że jest to pierwszy krok. W tym roku przewidziana jest już jedna aktualizacja tej listy (red. od 1 listopada), a potem kolejne, więc zobaczymy jak sytuacja się rozwinie.
Moim zdaniem jeśli listę tworzymy, to docelowo powinny się znaleźć na niej wszystkie leki, posiadające silne rekomendacje oparte o EBM (Evidence Based Medicine czyli medycyna oparta na faktach). Te dwa leki jak najbardziej się do tego kwalifikują, chociaż należy sobie zdawać sprawę, że w związku z efektem antycholinergicznym mogą one, u chorych starszych, pogarszać funkcje poznawcze, a więc powinny być u nich stosowane bardzo rozważnie. Nadzieje pokładamy również w nowym leku jakim jest mirabegron.
To, że środki absorpcyjne powinny się znaleźć na takiej liście nie budzi moich wątpliwości. Obecne limity prowadzą do błędnego koła. Pacjenci przy obecnych ograniczeniach dotyczących środków absorpcyjnych nie wymieniają ich tak często jak potrzeba, co prowadzi do infekcji i finalnie do coraz większych kosztów, nie tylko medycznych, ale i finansowych, leczenia.
Właśnie dlatego, że pacjent ma do dyspozycji tylko dwie np. pieluchy na dobę i nie stać go, by kupić więcej, to rzadziej je wymienia, co zwiększa ryzyko infekcji, ryzyko uszkodzeń skóry, odleżyn i wielu innych następstw. Nie ma wątpliwości, że problem leży w zbyt małej liczbie refundowanych środków. Trudno mi powiedzieć kto wymyślił limit 60 szt. miesięcznie. Być może powinno być tak, że taki limit ustanawia się w zależności od stanu pacjenta. Są pacjenci, którym to 60 szt. Może wystarcza, ale z mojego doświadczenia wynika, że dla naszych chorych jest on zbyt niski. Istotna też jest kwestia, kto powinien mieć prawo te środki zapisywać. Geriatra obecnie je ma, ale nie wiadomo, czy znowu się tego prawa nie ograniczy.
Na pewno jest tak, że nietrzymanie moczu, jego natężenie, musi być jakoś zdefiniowane i w oparciu o to ewentualnie ustalane powinny być wskazania. Należy pamiętać, że środki te nie powinny stanowić alternatywy wobec leczenia. Wielu pacjentów (lub ich opiekunów) korzystając z dostępności tych środków i uważając, że nietrzymania moczu się nie leczy mogłoby zrozumieć, że właściwie jedynym postępowaniem jest użycie środków absorpcyjnych. Mam więc nadzieję, że skoro zmierzamy w stronę skoordynowanej opieki, to takich problemów nie będzie, że lekarz rodzinny będzie się czuł bardziej odpowiedzialny za pacjenta i jeśli pacjent będzie miał rozpoznane nietrzymania moczu, to będzie w stanie z tą sytuacją sobie poradzić.
Tak jak mówiłam chorzy geriatryczni to chorzy ze złożoną wieloelementową wielochorobowością, której jednym z elementów jest otępienie. W przypadku stwierdzenia nietrzymania moczu i po wykluczeniu jego odwracalnych przyczyn, są więc u nich wskazania.