Po ponad 28 latach od pierwszych zabiegów neuromodulacji nerwów krzyżowych na świecie, w kwietniu 2019 roku, procedura ta została objęta refundacją w Polsce. Mija właśnie 5 lat od pierwszych zabiegów wykonanych w ramach refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Pierwsze refundowane przez NFZ zabiegi odbyły się w Łodzi i Krakowie, wcześniej pojedyncze zabiegi były wykonywane w Polsce jako pokazowe lub komercyjne. Obecnie świadczenia z zakresu neuromodulacji krzyżowej oferowane są w 13 urologicznych i ginekologicznych ośrodkach w Polsce. W 2022 roku Narodowy Fundusz Zdrowia zrefundował 78 zabiegów wszczepienia neuromodulatora nerwów krzyżowych pacjentom z najcięższymi postaciami nietrzymania moczu. W ubiegłym roku było to również ponad 70 zabiegów. To zasługa nie tylko środowiska urologicznego czy ginekologicznego, ale także organizacji pacjenckich (w szczególności Stowarzyszenia Osób z NTM „UroConti”), które prowadziły rozmowy z NFZ czy Agencją Oceny Technologii Medycznych, organizowały spotkania dla pacjentów, uczestniczyły w kongresach naukowych towarzystw urologicznych i ginekologicznych, uświadamiały decydentów o bardzo dużym problemie społecznym, jakim jest pęcherz nadreaktywny (nazywany również nadaktywnym) z jego konsekwencjami.
Problemy z pęcherzem nadreaktywnym – z nietrzymaniem moczu lub bez – to bardzo duża dysfunkcja, która powoduje poczucie kalectwa, spychając pacjenta na margines życia społecznego. Dostępność zabiegu neuromodulacji w ramach kontraktu szpitala z NFZ to bardzo ważny krok w leczeniu oraz poprawie jakości życia takich pacjentów.
Obecnie ponad 325 tysięcy pacjentów na świecie korzysta z systemu InterStim™ w celu kontrolowania czynności pęcherza moczowego i jelit. Z aktualnych badań wynika, że skuteczność neuromodulacji krzyżowej u chorych dotkniętych zespołem pęcherza nadreaktywnego wynosi 80 proc. O skuteczności zabiegu mówimy, jeżeli po I etapie (testowym) obserwujemy zmniejszenie dolegliwości o co najmniej 50 proc. Skuteczność w okresie 5-letniej obserwacji po zabiegu wynosi prawie 70 proc. wśród chorych poddanych implantacji neurostymulatora terminalnego, czyli implantowanego w II etapie procedury w górnej, zewnętrznej części pośladka.
Terapia przy użyciu zestawu do neuromodulacji jest zabiegiem mało inwazyjnym i przeprowadzana jest w dwóch etapach. Pierwszy, tzw. faza testowa, polega na wprowadzeniu do otworu S3 w kości krzyżowej elektrody, która podłączona jest do stymulatora zewnętrznego. Jest to etap całkowicie odwracalny w przypadku braku poprawy. Neuromodulator terminalny w II etapie jest implantowany u tych chorych, u których potwierdzono skuteczność terapii. Miejscem docelowym jest wytworzenie podskórnie kieszeni w górno-bocznej części pośladka.
Całość urządzenia składa się z neurostymulatora zewnętrznego i terminalnego, elektrody oraz zewnętrznego programatora, pozwalającego pacjentom regulować natężenie stymulacji, zwiększać oraz zmniejszać napięcie, a także włączać i wyłączać urządzenie. Pod względem sprzętowym możemy mówić obecnie o drugiej młodości neuromodulacji. Nowy stymulator InterStim X będzie umożliwiał aktywację trybu rezonansu magnetycznego, dzięki czemu pacjenci, którzy zmagają się z problemem nietrzymania moczu i jednocześnie mają kłopoty z kręgosłupem, czy chorzy na stwardnienie rozsiane, będą mogli mieć wykonywane badanie rezonansu magnetycznego. Jest to ogromna korzyść, gdyż dotychczas chorzy ze wszczepionymi stymulatorami byli często wykluczani z pogłębionej diagnostyki obrazowej.
Stymulator pobudza nerwy krzyżowe za pomocą impulsów elektrycznych i tym samym reguluje aktywność pęcherza. Można go porównać do rozrusznika serca, który pobudza do pracy serce. Mechanizm działania neuromodulacji krzyżowej, choć niecałkowicie poznany, opiera się na oddziaływaniu impulsami elektrycznymi na drogi nerwowe związane z czynnością pęcherza i cewki moczowej. Nie jest to jednak wpływ bezpośredni, bowiem za skuteczność działania neuromodulacji w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych odpowiedzialne jest oddziaływanie pośrednie na szereg ośrodków zlokalizowanych zarówno w rdzeniu kręgowym, jak i w mózgu.
Skuteczność tej terapii jest zależna od prawidłowej kwalifikacji pacjentów. Nie każdy pacjent mający dysfunkcję pęcherza moczowego kwalifikuje się do zabiegu neuromodulacji. Kwalifikując pacjentów do zabiegu i analizując chorych poddanych zabiegowi, można stwierdzić, że głównym problemem jest ich stan mentalny. Muszą oni mieć podstawową wiedzę z obsługi smartfona. Smartfon łączy się ze stymulatorem, dzięki czemu możemy zwiększać natężenie prądu w modulatorze, czy zmieniać programy ustawione podczas zabiegu operacyjnego. Neurostymulator wymaga kontroli najpierw co trzy miesiące, później co pół roku, a po sześciu latach może wystąpić potrzeba wymiany baterii.
Powikłania po zabiegu neuromodulacji krzyżowej zdarzają się rzadko, a należą do nich:
Wskazaniami do zastosowania neuromodulacji krzyżowej są:
1) zespół pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder syndrome – OAB) u pacjentów, u których leczenie behawioralne, farmakologiczne nie przyniosło efektów bądź było przeciwwskazane,
2) zatrzymanie bądź zaleganie moczu po mikcji, które nie jest spowodowane przeszkodą anatomiczną, mechaniczną,
3) zespół bólowy pęcherza moczowego czy miednicy mniejszej,
4) nietrzymanie stolca lub zaparcia (nierefundowane w Polsce).
Neuromodulacja jest również opcją dla chorych, którym zaproponowano leczenie operacyjne pod postacią częściowego wycięcia pęcherza moczowego i powiększenia izolowaną pętlą jelita lub wycięcia pęcherza moczowego z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu.
Pierwszy zabieg neuromodulacji przy użyciu urządzenia InterStim II wykonałem w 2019 roku z udziałem dr. Marttiego Aho z Oddziału Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Tampere (Finlandia). Przygotowanie procedury przetargowej na sprzęt potrzebny do wykonania zabiegu zajęło nam trzy miesiące. Merytoryczne przygotowanie do przeprowadzenia terapii było możliwe dzięki udziałowi w różnych sympozjach międzynarodowych oraz producentowi, firmie Medtronic, który umożliwił mi szkolenie praktyczne na kadawerach pod okiem wybitnych urologów w tej procedurze – profesorów Jerzego Bogdana Gajewskiego z Kanady oraz Stefana de Wachtera i Philipa van Kerrebroecka z Holandii.
Coraz więcej badań klinicznych wykazuje korzystny wpływ neuromodulacji nie tylko na czynność pęcherza moczowego, ale także na leczenie nietrzymania stolca, choć w Polsce w tym wskazaniu zabieg nie jest nadal refundowany. Neuromodulacja krzyżowa wpływa dobrze także na poprawę jakości życia leczonych pacjentek z uwzględnieniem życia seksualnego. Pojawiają się także doniesienia wykazujące leczniczy wpływ neuromodulacji krzyżowej na zespoły bólowe miednicy oraz objawy pęcherza nadreaktywnego w przebiegu stwardnienia rozsianego (SM) czy po operacjach kręgosłupa. Przyszłość tej formy terapii jest niezmiernie ciekawa, zachęcająca do stosowania w coraz szerszym zakresie wskazań. Ograniczeniem są wysokie koszty i limity refundacyjne. Nadal niewielu chorych wymagających takiego leczenia może z niego skorzystać. Jest to związane z różnymi czynnikami. Czasem lekarze nie mają możliwości zaoferowania takiej metody swoim pacjentom, bo oddział nie realizuje tych procedur. Zdarza się, że preferują farmakoterapię, która również przynosi efekty terapeutyczne, ale jednocześnie powoduje wiele działań niepożądanych. Ja jestem w tej dobrej sytuacji, że mój szpital jest dużą placówką i może sobie pozwolić na przenoszenie środków między kontraktami, co skutkuje tym, że nie usłyszałem jeszcze od mojego dyrektora, że wykonuję zbyt dużo zbyt kosztownych procedur.
Mam nadzieję, że oddział, w którym pracuję, będzie nadal krajowym liderem i ośrodkiem referencyjnym w procedurze neuromodulacji krzyżowej oraz że będziemy mogli pomóc chorym, nie tylko kobietom, w leczeniu ciężkich zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego.
Autor: Dr n. med. Mariusz Blewniewski, Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi
Źródło: Kwartalnik NTM nr 1/2024