Używamy plików cookies do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki (odwiedź witrynę dostawcy Twojej przeglądarki aby dowiedzieć się jak to robić).
Aktualności

 

 

REKLAMY

 

 

 

 

Przetoki układu moczowego
2019-05-13

Dr Tadeusz Hessel, w ostatnim numerze Kwartalnika NTM pisze o przetokach układu moczowego jako rzadkiej przyczynie nietrzymania moczu. Najczęściej występują one jako powikłanie operacji lub terapii (np. radioterapii). Aby powstała przetoka, musi dojść do niedokrwienia i martwicy tkanek.

Aby zrozumieć, na czym mogą polegać przetoki, musimy wspomnieć o budowie układu moczowego. Składa się on z pęcherza, moczowodów oraz układu kielichowo-miedniczkowego w nerce. Na każdym z tych poziomów może wystąpić przetoka moczowa.

Przetoka to nieprawidłowy kanał komunikacji między dwoma narządami. W przypadku przetoki moczowej ten nieprawidłowy kanał komunikacji powoduje wyciek moczu w tymże narządzie (zamiast przez cewkę moczową i pęcherz zależny od naszej woli). W zależności od organu, do którego w nieprawidłowy sposób odprowadza się mocz, wyróżniamy między innymi:
• przetokę pęcherzowo-pochwową (najczęstsza);
• przetokę pęcherzowo-maciczną;
• przetokę pęcherzowo-odbytniczą;
• przetokę pęcherzowo-jelitową;
• przetokę moczowodowo-pochwową;
• przetokę moczowodowo-jelitową;
• przetokę pęcherzowo-skórną;
• przetokę cewkowo-skórną;
• przetokę cewkowo-pochwową;
• przetokę sterczowo-odbytniczą.

Przetoki moczowe możemy podzielić na trzy główne grupy:
1) przetoki moczowo-ginekologiczne;
2) przetoki moczowo-jelitowe;
3) inne przetoki moczowe.

Istnienie przetoki moczowej powoduje często całkowite nietrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu o znacznym nasileniu. Należy dobitnie podkreślić, że istnienie przetoki moczowej może powodować znaczne obniżenie jakości życia pacjentki lub pacjenta. Stres powodowany przez tę chorobę może być trudny do zniesienia z uwagi na niepełnosprawność, którą powoduje oraz to, że jest najczęściej powikłaniem innej (wcześniejszej) procedury medycznej.

Przyczyny powstawania przetok
a) w krajach rozwijających się - przyczyny okołoporodowe, tzn. związane z przedłużającym się porodem i brakiem opieki medycznej nad kobietą ciężarną;
b) stan po histerektomii (operacji usunięcia macicy);
c) stan po innych operacjach w rejonie miednicy (ginekologicznych, urologicznych, chirurgicznych, naczyniowych), takich jak np. operacje z powodu nietrzymania moczu, operacje dotyczące statyki narządu rodnego kobiety, stan po operacji nowotworowej;
d) stan po naświetlaniu (radioterapii) okolicy miednicy;
e) choroba zapalna jelit, np. choroba Crohna;
f) wada wrodzona;
g) przewlekłe zakażenie rany okolicy genitalnej;
h) uraz (w tym uraz na tle seksualnym, tzn. po gwałcie
w przypadku przetoki pęcherzowo-pochwowej);
i) obecność ciała obcego.

Objawy
• częste zakażenia układu moczowego;
• bóle brzucha;
• nietrzymanie moczu o różnym nasileniu - od ciągłego nietrzymania moczu znacznego stopnia do okresowego plamienia; niepokój musi wzbudzić każdorazowe pojawienie się nietrzymania moczu znacznego stopnia po operacji w rejonie miednicy;
• wyciek moczu z nietypowej lokalizacji, np. z odbytu, pochwy, skóry, okolicy krocza;
• pojawienie się powietrza lub kału w moczu w przypadku przetoki łączącej układ moczowy z układem pokarmowym;
• biegunki, wodniste stolce;
• gorączka;
• utrata wagi;
• nudności, wymioty,
ból okolicy krocza, miednicy, który czasami utrudnia siedzenie.

Metody diagnostyki przetok moczowych
Badania wstępne
1) Badanie fizykalne
Pozwala wstępnie ocenić położenie, głębokość, liczbę
i wielkość przetok, np. podczas wziernikowania pochwy.
2) Test trzech gazików (tylko u kobiet). Do pochwy wprowadza się kolejno trzy gaziki. Do pęcherza moczowego wprowadza się kontrast, np. błękit metylenowy. Zabarwienie jednego z gazików pozwala uwidocznić położenie przetoki.

Przykładowe wyniki:
• Zabarwienie tylko górnego gazika - podejrzenie przetoki pęcherzowo-pochwowej lub przetoki pęcherzowo- moczowodowej.
• Zabarwienie tylko dolnego gazika - podejrzenie przetoki cewkowo-pochwowej.
• Wszystkie gaziki są suche - wstępnie wyklucza obecność przetoki pochwowej.
3) Ultrasonografia (USG przezbrzuszne, przezpochwowe lub przezodbytnicze).
USG może być użyte jako badanie przesiewowe, uwidaczniając np. zmiany w budowie pęcherza.

Badania diagnostyczne
• Uretrografia (u mężczyzn)
Polega na wprowadzeniu kontrastu do cewki moczowej. Pozwala na uwidocznienie przetok cewkowo-skórnych, sterczowo-odbytnicznych (pochodzących z gruczołu krokowego).
• Cystografia (u kobiet oraz u mężczyzn). Polega na wprowadzeniu kontrastu do pęcherza moczowego. Powinno podać się około 300 ml kontrastu, jednakże nie zawsze jest to możliwe. Cystografia pozwala potwierdzić i ocenić położenie wszystkich przetok wywodzących się z pęcherza moczowego.
• Pielografia wstępująca oraz zstępująca. W przypadku istnienia przetoki moczowodowej, można ją uwidocznić, podając kontrast od dołu (od strony pęcherza moczowego) lub od góry (najczęściej przez nefrostomię). Nie jest to badanie wykonywane rutynowo, jednakże jest stosowane w przypadku planowania zabiegu naprawczego lud gdy inne badania obrazowe, np. TK lub MRI, nieprecyzyjnie określają położenie przetoki.
• Cystoskopia (wziernikowanie pęcherza moczowego). Badanie to polega na wprowadzeniu cienkiej rurki z kamerą do cewki moczowej oraz pęcherza.
• Kolonoskopia. W przypadku podejrzenia przetoki moczowej łączącej się z układem pokarmowym, można rozważyć badanie jelita grubego cienką rurką zakończoną kamerą.
• MRI/TK z kontrastem. Są to najdokładniejsze badania obrazowe. W większości przypadków po podaniu kontrastu w fazie urograficznej, czyli w fazie, w której kontrast spływa jak mocz, udaje się uwidocznić kanał przetoki, jej wielkość oraz dokładne położenie. Samo badanie zleca się dosyć często w trakcie diagnostyki przetok moczowych.
• Urografia. Badanie mniej dokładne niż TK/MRI, wykorzystywane niekiedy przed planowaną operacją. Pozwala uwidocznić sam układ moczowy i spływ kontrastu.
• Pobranie wycinków z przetoki. W przypadku, gdy przetoka pojawiła się po leczeniu nowotworu miednicy, należy rozważyć pobranie z niej wycinków celem wykluczenia obecności wznowy procesu onkologicznego.
Metody leczenia przetok moczowych

Zachowawcze
Niekiedy jest możliwe leczenie przetok moczowych bez operacji. Można podjąć taką próbę w przypadku, gdy przetoka jest niewielkich rozmiarów. Podczas jej gojenia pacjentka lub pacjent mają założony np.
a) cewnik do pęcherza moczowego z lub bez cystostomii (przetoki nadłonowej) w przypadku przetok pęcherzowych lub cewkowych;
b) cewnik moczowodowy z lub bez nefrostomii w przypadku przetok moczowodowych.
W przebiegu leczenia przetok należy:
1) Uzyskać odpowiednie odżywienie pacjentki/pacjenta.
2) Aktywnie leczyć zakażenia.
3) Uzyskać odpowiednie odprowadzenie moczu.

Operacyjne
Główne zasady leczenia przetok moczowych
1) Największą szansę powodzenia ma pierwszy zabieg naprawczy. Dlatego ważne jest, aby wykonała
go osoba, która specjalizuje się w zakresie chirurgicznego leczenia przetok danego typu.
2) Leczenie przetoki moczowej zależy od jej położenia, etiologii, wielkości oraz ewentualnych zabiegów naprawczych wykonywanych wcześniej w przeszłości.
Chirurgiczne zasady leczenie przetok moczowych
1) Właściwa ekspozycja kanału przetoki wraz z usunięciem całości tkanek martwiczych.
2) Usunięcie ciał obcych lub materiałów syntetycznych z okolicy przetoki.
3) Ostrożne oddzielenie/separacja narządów w okolicy przetoki.
4) Użycie dobrze unaczynionych i zdrowych tkanek do naprawy kanału przetoki.
5) Szczelne, wielowarstwowe zaszycie przetoki bez napięcia.

Pełna treść artykułu>>>