Używamy plików cookies do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki (odwiedź witrynę dostawcy Twojej przeglądarki aby dowiedzieć się jak to robić).
Choroby prostaty

 

 

REKLAMY

 

 

 

 

Choroby prostaty

         - Objawy
         - Leczenie
         - Leczenie farmakologiczne
         - Leczenie chirurgiczne

         - Czynniki ryzyka
         - Klasyfikacja TNM
         - Objawy
         - Diagnostyka
         - Leczenie

        - Etiologia
        - Czynniki predysponujące
        - Definicja i klasyfikacja
        - Objawy
        - Diagnostyka
        - Leczenie




Gruczoł krokowy


Gruczoł krokowy czyli prostata, stercz - jest częścią męskiego układu płciowego. Znajduje się w miednicy małej pomiędzy dnem pęcherza moczowego i dnem miednicy. Stercz otacza ze wszystkich stron tylny odcinek cewki moczowej (tzw. część sterczową cewki moczowej). Jego główną funkcją jest wytwarzanie wydzieliny wchodzącej w skład nasienia, pozwalającej plemnikom przeżyć poza drogami nasiennymi. Rozwój oraz funkcjonowania tego gruczołu jest uzależnione od androgenów – męskich hormonów płciowych – zwłaszcza testosteronu produkowanego głównie przez jądra.

Łagodny rozrost prostaty – BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)


Łagodny rozrost gruczołu krokowego jest jedną z najczęściej rozpoznawanych jednostek chorobowych u mężczyzn po 50 roku życia. Pomimo wielu lat badań do tej pory nie udało się w sposób jednoznaczny określić przyczyny rozrostu tego gruczołu.

Objawy

Rozrośnięty gruczoł krokowy może dawać cały wachlarz objawów – u każdego pacjenta jest to bardzo indywidualne, a każdy z objawów może mieć różne nasilenie.

Objawy:
- częstomocz dzienny
- częstomocz nocny
- zwężenie strumienia moczu
- wydłużenie czasu mikcji
- oddawanie moczu kroplami
- przerywany strumień moczu
- parcia naglące
- uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego
- całkowite zatrzymanie moczu
- trudności w mikcji – konieczność użycia mięśni brzucha

Powiększający się gruczoł krokowy może utrudniać odpływ moczu z pęcherza moczowego (przeszkoda podpęcherzowa) co skutkuje przerostem błony mięśniowej pęcherza, a w okresie jej niewydolności nawet do powstawania uchyłków pęcherza moczowego. Przerośnięta błona mięśniowa może uciskać moczowody, co wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie moczowym może powodować poszerzenie moczowodów, układów kielichowo miedniczkowych w nerkach, ścieńczenie miąższu nerek i ostatecznie niewydolność nerek. Wśród innych powikłań BPH wymienia się też częstsze/nawracające zakażenia układu moczowego, kamica pęcherza moczowego, krwiomocz.


Leczenie

Wskazania do leczenia zarówno farmakologicznego jak i chirurgicznego ma tylko część chorych. Celem kwalifikacji do ww. każdy pacjent z podejrzeniem BPH powinien być dokładnie zbadany. Jedną z najważniejszych części diagnostyki jest zebranie wywiadu dotyczącego występowania objawów BPH. Wartościowym uzupełnieniem może być wypełniany przez pacjenta formularz IPSS (International Prostate Syndrom Score), który odpowiada na pytanie o stopień nasilenia objawów rozrośniętej prostaty i pomagać kwalifikować do leczenia. Kolejnym elementem diagnostyki jest badanie lekarskie w tym przede wszystkim padanie przez odbytnicę (per rectum). Dodatkowym badaniem jest tu oznaczenie PSA (antygen swoisty dla prostaty) – będący jedynie badaniem dodatkowym, a także badanie ogólne moczu – celem sprawdzenia obecności krwi lub bakterii w moczu. W diagnostyce wykorzystujemy również USG – zarówno przezbrzuszne (połączone z oceną nerek, pęcherza moczowego, prostaty a także tzw. zalegania moczu w pęcherzu po mikcji) jak i przezodbytniczne znacznie dokładniej oceniające gruczoł krokowy, pozwalające na pobranie biopsji – wycinków z gruczołu krokowego celem weryfikacji miąższu prostaty pod mikroskopem w razie podejrzenia raka stercza.

Leczenie farmakologiczne

Wśród preparatów stosowanych w leczeniu farmakologicznym wyróżniamy zasadniczo dwie grupy. Pierwszą z nich są tzw. alfa – blokery (np. tamsulozyna, doksazosyna) wpływające relaksująco na mięśnie gładkie okolicy szyi pęcherza moczowego, tylnej części cewki moczowej oraz torebki stercza. Dzięki temu zmniejszają dolegliwości subiektywne oraz ułatwiają opróżnianie pęcherza moczowego. Leki z tej grupy stosunkowo szybko powodują zmniejszenie objawów – czasem nawet w ciągu kilku, kilkunastu dni od rozpoczęcia terapii. Drugą grupę stanowią tzw. inhibitory 5–alfa-reduktazy (finasteryd, dutasteryd) powodujące zmniejszenie gruczołu krokowego. Efekt działania tej grupy leków pojawia się dopiero po 3-6 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

Leczenie chirurgiczne

Jeżeli leczenie farmakologiczne staje się nieskuteczne lub stopień zaawansowania choroby jest bardzo znaczny, należy rozważyć konieczność wdrożenia leczenia zabiegowego lub chirurgicznego. Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są również powikłania rozrostu gruczołu krokowego.

Najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP). Zabieg ten polega na częściowym usunięciu gruczołu krokowego – jego rozrośniętej strefy przejściowej (tzw. strefy przejściowej) z dostępu przez cewkę moczową (technika endoskopowa, bez nacięcia skóry). Około 80-85% pacjentów odczuwa wyraźna poprawę po zabiegu. Jak każdy zabieg operacyjny tak i TURP nie jest pozbawione ryzyka powikłań. Najczęściej wymienia się tu zatrzymanie moczu wymagające dłuższego utrzymania cewnika, krwawienie pooperacyjne, zakażenie układu moczowego, zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza, zaburzenia erekcji, wytrysk wsteczny, zapalenie najądrza.

Inną metodą leczenia jest adenomektomia – zabieg wykonywany z dostępu przez ścianę brzucha. Tzw. załonowe usunięcie gruczolaka wykonuje się z dostępu przez pęcherz moczowy lub przez torebkę prostaty. Zabieg ten najczęściej proponuje się pacjentom z prostatą o objętości przekraczającej 100 ml. Poza dłuższym czasem hospitalizacji wymaganym dłuższym utrzymaniem cewnika adenomektomia niesie ze sobą większe ryzyko wystąpienia powikłań.

Wśród innych metod leczenia operacyjnego wymienia się również TUIP – przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego, techniki endoskopowe z użyciem lasera, czy TUMT – przezcewkowa terapia cieplna z wykorzystaniem mikrofal. Wymienione zabiegi wymagają bardzo dokładnej kwalifikacji pacjentów, a także odpowiedniego doświadczenia lekarza je wykonującego. Obecnie część z nich wykonywana jest tylko w nielicznych ośrodkach w Polsce.


Rak gruczołu krokowego


Rak gruczołu krokowego jest drugim pod względem zapadalności i trzecim pod względem przyczyny zgonu wśród mężczyzn nowotworem w Polsce. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat obserwuje się stały wzrost zachorowalności na ten nowotwór. Trend taki obserwuje się na całym świecie, a przyczyna jego jest przede wszystkim wzrost rozpowszechnienia badań przesiewowych, poprawa jakości metod diagnostycznych, a także coraz większa świadomość zdrowotna wśród mężczyzn.

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na RGK jest wiek. Ryzyko rośnie w sposób znaczący po 50 – 60 rż. Średni wiek zachorowania przekracza 70 lat. Drugim istotnych czynnikiem jest dodatni wywiad rodzinny w kierunku tego nowotworu – wystąpienia raka u jednego z członków najbliższej rodziny zwiększa ryzyko zachorowania 2-3 krotnie. Istotną role w zachorowaniu odgrywają również androgeny – męskie hormony płciowe co jest cechą wykorzystywaną w niektórych rodzajach terapii. Uważa się, że również dieta bogata w tłuszcze nienasycone oraz czerwone mięso może zwiększać ryzyko zachorowania.

W większości przypadków nowotwór ten ma budowę gruczolakoraka. Rozwija się w ok. 75% w tzw. strefie obwodowej gruczołu krokowego. Przy rozpoznaniu tego nowotworu określa się jego stopień zróżnicowania histologicznego w skali Gleasona. Jest ona wstępnie określana przy ocenie wycinków prostaty pobieranych w trakcie biopsji. Klasyfikacja w tej skali ma istotne znaczeniu przy określaniu rokowania. Stopień zaawansowania raka gruczołu krokowego ocenia się w obecnie w międzynarodowej skali TNM oceniającej zaawansowanie miejscowe nowotworu, zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów.


Klasyfikacja TNM

Skrót TNM pochodzi od pierwszych liter angielskich słów: Tumor - guz, Nodes - węzły chłonne, Metastases - przerzuty odległe. Stopień klinicznego zaawansowania raka gruczołu krokowego ustalany jest na podstawie wyników badań obrazowych, histopatologicznych, diagnostycznych. Odpowiednia klasyfikacja w skali według i tym samym ustalenie stopnia zaawansowania choroby pozwala na dobór optymalnego sposobu leczenia i ma znaczenie w rokowaniu.

Tabela nr 1

TX      Nie można ocenić guza pierwotnego
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego
T1 Guz klinicznie nieuchwytny (niewyczuwalny w badaniu per rectum, niewidoczny w badaniach obrazowych)
T1a Guz stwierdzony przypadkowo w badaniu histologicznym i zajmujący 5% usuniętej tkanki stercza
T1b Guz stwierdzony przypadkowo w badaniu histologicznym i zajmujący >5% usuniętej tkanki stercza
T1c Guz rozpoznany na podstawie biopsji igłowej (np. wykonanej z powodu zwiększonego stężenia PSA)
T2 Guz ograniczony do gruczołu krokowego
T2a Guz zajmuje nie więcej niż połowę jednego płata gruczołu krokowego
T2b Guz zajmuje więcej niż połowę jednego płata, ale nie zajmuje obu płatów gruczołu krokowego
T2c Guz zajmuje oba płaty gruczołu krokowego
T3 Guz przekracza torebkę gruczołu krokowego
T3a Guz przekracza torebkę gruczołu krokowego (po jednej lub obu stronach)
T3b Guz nacieka pęcherzyk(i) nasienny(e)
T4          Guz jest związany lub nacieka sąsiednie struktury inne niż pęcherzyki nasienne (np. zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, odbytnica, pęcherz moczowy, mięśnie dźwigacze i/lub ściana miednicy)

Tabela nr 2

NX      Nie oceniano regionalnych węzłów chłonnych (nie pobierano wycinków z regionalnych węzłów chłonnych do badania histopatologicznego)
N0 Nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach
N0          Stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

Tabela nr 3

M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 Stwierdza się przerzuty odległe:
M1a w węzłach chłonnych innych niż regionalne
M1b w kościach
M1c przerzuty odległe o innym umiejscowieniu

 
 
 
 
 

 

 

 

Objawy

Przebieg choroby początkowo jest bezobjawowy jednak coraz częściej chorobę te rozpoznaje się w tym stadium z racji popularyzacji badan przesiewowych. Wraz ze wzrostem masy guza mogą pojawiać się pierwsze objawy: krwiomocz, krew w nasieniu (hematospermia), utrudnienia w odpływie moczu z pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu, słaby strumień, parcia naglące, nokturia, wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego po mikcji – częściej towarzyszące łagodnemu rozrostowi stercza), ból krocza, zespoły bólowe spowodowane przerzutami, niedokrwistość, spadek masy ciała.

Diagnostyka

Podstawowa diagnostyka w kierunku RGK składa się z:
- badanie palcem przez odbytnicę (łac. per rectum) – tanie, proste i bezpieczne badanie
- oznaczenie PSA – antygen swoisty dla gruczołu krokowego, należy jednak pamiętać ,że podwyższony poziom może świadczyć zarówno o nowotworze jak i innych chorobach prostaty, jego wartość diagnostyczna rośnie szczególnie w połączeniu z badaniem palcem przez odbytnice
- TRUS – USG przezodbytnicze połączone z biopsją stercza
- tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny


Leczenie

Obecnie na świecie wykorzystywanych jest kilka metod leczenia raka gruczołu krokowego – od aktywnego obserwowania, przez leczenie hormonalne, radioterapię, chemioterapie po leczenie chirurgiczne. Wiele z nich łączy się ze sobą w różnych schematach. Rodzaj leczenia dobiera się do stanu ogólnego pacjenta oraz zaawansowania nowotworu. Leczenie często jest prowadzone przez lekarzy różnych specjalności – urologów, onkologów i radiologów. Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia bardzo istotna jest rozmowa z lekarzem na temat zalet i wad wybieranej metody oraz alternatywnych metod.

W przypadku nowotworu ograniczonego do gruczołu krokowego najczęściej stosuje się jedną z dwóch metod – operacyjną (prostatektomia radykalna) lub radioterapię.

Prostatektomia radykalna to sposób leczenie chirurgicznego polegający na całkowitym usunięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi, a także grupami węzłów chłonnych będących najczęstszym miejscem ewentualnych przerzutów. Zabieg ten może być wykonany na drodze operacji otwartej, laparoskopowej lub z wykorzystaniem robota.


Radioterapia jest techniką polegającą na napromienianiu promieniami Roentgena tkanek nowotworowych i tym samym ich niszczeniu. Możliwe jest tu napromienianie patologicznych tkanek z zewnątrz lub też wprowadzenie materiałów radioaktywnych w bezpośrednie sąsiedztwo tkanek nowotworowych. Ta ostatnia metoda zwana jest brachyterapią.

Terapia hormonalna jest metodą bazującą na zależności komórek nowotworowych od testosteronu. W wyniku obniżenia stężenie tego hormonu we krwi dochodzi do zahamowania wzrostu nowotworu i jego regresji. Ta odmiana terapii znajduje zastosowanie w leczeniu raka gruczołu krokowego miejscowo zaawansowanego (nowotwór zajmuje również tkanki sąsiadujące z prostatą), a także w stadium choroby z przerzutami odległymi. Może nie tylko stanowić samodzielną terapię ale także część terapii złożonej (zwłaszcza w połączeniu z radioterapią). Należy jednak pamiętać, że kluczowe w leczeniu raka gruczołu krokowego jest bardzo indywidualne dopasowanie terapii do pacjenta, a sama terapia hormonalna nie jest pozbawiona licznych skutków ubocznych, które należy omówić z lekarzem.



Ostre i przewlekłe zapalenie prostaty


Zapalenie prostaty jest najczęstszym rozpoznaniem stawianym przez urologów u mężczyzn przed 50 rż. I 3. co do częstości rozpoznaniem u mężczyzn po 50 rż. (po BPH i RGK). Szansa na zachorowanie na jedną z tych chorób w życiu jest równa ok. 5-16%. Uważa się, że nawet 3-12% wizyt u urologów jest spowodowana tymi chorobami. Chociaż powszechnie uważa się te choroby za charakterystyczne dla mężczyzn w młodym wieku to badania jasno pokazują, że dotyczyć one mogą mężczyzn w każdym wieku.

Etiologia

Najczęstszą przyczyną stanów zapalnych prostaty są bakterie z grupy Enterobacteriacae rezydujące na stałe w przewodzie pokarmowym (E. coli – 65 – 80%). 10 – 15% stanowią: Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp. i Klebsiella sp. Enterokoki są odpowiedzialne za 10-15%. Inne bakterie jak Chlamydia czy Ureaplasma maja wciąż niejasną pozycje w wywoływaniu zapaleń prostaty.

Czynniki predysponujące

- odpływ wsteczny moczu do prostaty
- stosunki analne bez zabezpieczenia (prezerwatywy)
- zakażenia układu moczowego
- zapalenia najądrza
- cewniki pęcherzowe
- chirurgia przezcewkowa (zwłaszcza u pacjentów z ZUM)
- zaburzenia w anatomii neurofizjologii powodujące spadek przepływu cewkowego czy wzrost ciśnienia w drogach moczowych (szczególnie w czasie mikcji)

Uważa się, że czynniki psychologiczne mogą odgrywać rolę w rozwoju zapalenia prostaty i jego leczeniu. Depresja, słabe radzenie sobie ze stresem, słaba wsparcie socjalne czy stres mogą negatywnie wpływać na przebieg tej choroby.


Definicja i klasyfikacja

 

Klasyfikacja NIH (National Institutes of Heath)            Klasyfikacja Dracha Opis kategorii
kategoria I
ostre bakteryjne zapalenie stercza
ostre bakteryjne zapalenie stercza zakażenie stercza o ostrym przebiegu klinicznym
kategoria II
przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza
przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza zakażenie stercza o przebiegu klinicznym przewlekłym lub nawracającym
kategoria III
zespół bólowy miednicy mniejszej (ZBMM)
  nie można udowodnić zakażenia
kategoria IIIa
zapalny ZBMM
przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza leukocyty w nasieniu i/lub w wydzielinie stercza i/lub w moczu po masażu stercza
kategoria IIIb
niezapalny ZBMM
prostatodynia nie ma leukocytów w nasieniu/wydzielinie stercza/moczu
kategoria IV
bezobjawowe zapalenie stercza
  bez objawów klinicznych; stan zapalny rozpoznany w badaniu histologicznym po biopsji stercza, na podstawie występowania leukocytów w wydzielinie stercza lub w nasieniu

 

Objawy

Ostre zapalenie prostaty – choroba o etiologii bakteryjnej. Jest to poważna choroba o nagłym początku z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi takimi jak wysoka gorączka. Inne objawy współtowarzyszące to:
- ostry ból
- objawy dyzuryczne
- słabszy strumień moczu aż do zatrzymania moczu włącznie
- ból w okolicy nadłonowej
- ból zewnętrznych narządów płciowych
- ból w okolicy gruczołu krokowego w trakcie lub po badaniu per rectum

Przewlekłe zapalenie prostaty – objawy podobne do ostrego zapalenia mogą występować w mniejszym nasileniu i różnym połączeniu. 25 – 43% pacjentów ma również dodatni wywiad w kierunku nawrotowych zakażeń układu moczowego. Ta grupa pacjentów może pozostawać asymptomatyczna pomiędzy kolejnymi zakażeniami układu moczowego.


Prostatodynia – głównym objawem jest ból w okolicy nadłonowej, ból zewnętrznych narządów płciowych, pachwiny, okolicy lędźwiowo – krzyżowej, ból w trakcie lub tuż po wytrysku. Ten ostatni objaw jest najczęstsza przyczyną wizyt u urologa. Ta grupa pacjentów może również prezentować objawy dyzuryczne w tym częstomocz, osłabienie strumienia moczu, a nawet zaburzenia erekcji. Z definicji przewlekłe zapalenie prostaty rozpoznajemy gdy objawy trwają minimum 3 miesiące. Jednym z objawów zgłaszanych przez pacjentów jest spadek jakości życia co świadczy o dużym wpływie tej choroby na status zdrowotny.

Dla ułatwienia stawiania rozpoznania i zaplanowania leczenia (zwłaszcza przewlekłego zapalenia) stworzono ankietę NHI – CPSI. Jest to formularz skupiający się na 3 najważniejszych aspektach zapalenia prostaty – ból, funkcjonowanie układu moczowego oraz jakość życia.


Diagnostyka

Badanie przedmiotowe jest ważne w trakcie diagnostyki i powinno być dokładnie przeprowadzone. Przy ostrym zapaleniu prostaty często staje się kluczową częścią. Przy przewlekłym stanie zapalnym schodzi na drugie miejsce (na rzecz wywiadu) ale daje możliwość wykluczenia innych przyczyn zgłaszanych przez pacjenta objawów (zwłaszcza innych chorób urologicznych).

Przy ostrym zapaleniu prostaty poza objawami ogólnymi (wzrost temperatury ciała, dreszcze, tachykardia, tachypnoe) obserwujemy ból w okolicy nadłonowej czy nawet zatrzymanie moczu. Prostata jest ocieplona, napięta, rozpulchniona i bolesna. W postaci przewlekłej objawy ogólne występują stosunkowo rzadko, a miejscowo objawy są mniej nasilone (najczęstszym z nich jest ból w trakcie badania per rectum).

Kolonizacja prostaty przez bakterie powoduje lokalna odpowiedź immunologiczną. Pociąga to za sobą wzrost poziomu PSA, który wraca do prawidłowego w ciągu 6 – 12 tygodni, pod warunkiem wyleczenia infekcji.


Diagnostyka obowiązkowa

- zebranie wywiadów
- badanie fizykalne
- badanie ogólne moczu + posiew


diagnostyka zalecana

- NIH – CSPI
- badanie urodynamiczne
- USG jamy brzusznej celem oceny zalegania moczu po mikcji
- cytologia moczu


Diagnostyka do rozważenia

- posiew nasienia
- wymaz z cewki moczowej
- cystoskopia
- TRUS - ropnie, zwapnienia, poszerzenie pęcherzyków nasiennych
- CT/MRI
- PSA


Leczenie

Podstawową grupą leków wykorzystywanych w tych chorobach są antybiotyki. W ostrym zapaleniu prostaty zalecane jest podanie antybiotyków dożylnie i następową terapię doustną o szerokim spektrum działania. Wciąż nie ma jasnych wytycznych dotyczących długości terapii. Standardowo prowadzi się terapię ok. 2-4 tygodni. Jeżeli po 2 tygodniach antybiotykoterapii otrzymujemy dodatni wynik posiewu, a pacjent zgłasza poprawę należy kontynuować terapię.

Szyja pęcherza moczowego i prostata są bogate w receptory alfa. W związku z tym uważa się, że podawanie leków z grupy alfa – brokerów może poprawiać przepływ moczu, likwidować lub zmniejszać przeszkodę podpęcherzową (powiększona zapalnie prostatę) i zmniejszać ryzyko refluksu moczu do gruczołu krokowego. Zalety stosowanie tej grupy leków zostały potwierdzone w badaniach naukowych ale nie obejmują pacjentów wcześniej intensywnie leczonych lub leczonych już dłużej niż 6 tygodni. Stąd wniosek, że leki te należy włączać na samy początku terapii.


Trzecią grupą leków wykorzystywanych w tym schorzeniu są leki przeciwzapalne. NLPZ mogą być podawane w różnej formie, zarówno doustnej jak i w formie czopków – wielu urologów preferuje właśnie tą druga formę leczenia jako mniej obciążające układ pokarmowy i z racji wchłaniania się w pobliżu zajętego organu – lepszy efekt leczniczy.

W zapaleniu prostaty warto pamiętać, że możliwą przyczyna choroby mogą być również mikroorganizmy przenoszone drogą płciową.

W ostrym zapaleniu prostaty warto również rozważyć celowość nadłonowego drenażu pęcherza moczowego (wytworzenie tzw. cystotomii). Bardzo rzadko występują wskazania do leczenie operacyjnego w stanach zapalnych prostaty – ropnie wymagające nacięcia na drodze endoskopowej. Termoterapia czy techniki małoinwazyjnej chirurgii nie znalazły do tej pory szerszego zastosowania w leczeniu przewlekłego zapalenia prostaty i wciąż wymagając dalszych badań.

forum Forum Regulamin