Używamy plików cookies do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki (odwiedź witrynę dostawcy Twojej przeglądarki aby dowiedzieć się jak to robić).
Leczenie >> Leczenie operacyjne

 

REKLAMY

 

                                                                                              

  

Leczenie operacyjne
Lekarz specjalista – urolog lub ginekolog na podstawie rozmowy z pacjentem, badania chorej/chorego i wyników badań dodatkowych (w tym badania urodynamicznego) dokonuje kwalifikacji do rodzaju leczenia operacyjnego nietrzymania moczu.

Potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego NTM są:

  • kobiety z wysiłkowym NTM (lub mieszanym tj. wysiłkowym i z parcia) w przypadku dużego nasilenia tj. gubienia moczu w czasie chodzenia lub bez wysiłku (np. wyciek moczu w nocy),
  • kobiety z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu po niepowodzeniu leczenia zachowawczego,
  • osoby z nietrzymaniem moczu, które współtowarzyszy chorobom neurologicznym - zawsze w oparciu o badanie urodynamiczne,
  • chorzy na nietrzymanie moczu z parć, po niepowodzeniu leczenia wszystkimi metodami zachowawczymi,
  • mężczyźni z wysiłkowym NTM, po zabiegach na gruczole krokowym (prostacie).
Operacyjne leczenie dotyczy prawie wyłącznie wysiłkowego NTM. Dla każdego chorego indywidualnie dobierana jest metoda operacyjna. W każdym przypadku planowanego leczenia chirurgicznego zalecane jest wykonanie kompleksowego badania urodynamicznego. Skuteczność najlepszych metod sięga 100% bezpośrednio po zabiegu, jednak z upływem czasu NTM może nawrócić. W przypadku najskuteczniejszych metod (TVT, operacja Burcha, sling, sztuczny zwieracz), NTM nawraca u maksymalnie 15% chorych po 5 latach od operacji, co oznacza, że szansa na całkowite wyleczenie po 5 latach wynosi 85%.
-
Operacje stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM
-
Operacje stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM (wyłącznie kobiety), opierają się na zasadzie przywrócenia prawidłowego, wysokiego, załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego stabilizacją. Do zabiegów tych zalicza się:
  • Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, "plastyki przednie") – ze względu na niską skuteczność zabiegi te nie są obecnie stosowane w leczeniu wysiłkowego NTM (jedynie w ginekologii w celu naprawy tzw. defektu środkowego, co dodatkowo może poprawić stan kontynencji, ale nie jest głównym celem zabiegu).
  • Załonowe podwieszenia szyi pęcherza – przede wszystkim operacja Burcha, która wyparła operację Marshall - Marchetti - Krantz (MMK). Zabiegi te polegają na przyszyciu tkanek sklepień pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (op. Burcha) lub tkanek okołocewkowych (MMK) do spojenia łonowego (MMK) na drodze otwartej operacji. Dają one ponad 90% wczesnych wyleczeń i około 80-85% wyleczeń po 5 latach.
  • Przezpochwowe igłowe podwieszenia szyi pęcherza – zapoczątkowały rozwój technik minimalnie inwazyjnych przy leczeniu wysiłkowego NTM. Polegają na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza na szwach do mięśni brzucha. Szwy przeprowadza się na długich igłach. Do tej grupy zabiegów należą operacje Stameya, Gittesa i Raza. Choć zabiegi te nie wytrzymały próby czasu, ze względu na niską skuteczność w średnio odległych i odległych obserwacjach (6-33% wyleczeń po 2-10 latach), to wiele koncepcji po raz pierwszy zastosowanych w podwieszeniach igłowych jest wykorzystywanych w innych rodzajach operacji minimalnie inwazyjnych.
  • Kolposuspensja sposobem Burcha wykonana techniką laparoskopową stosowana od 1991 roku. Zabieg daje znacznie mniejsze dolegliwości pooperacyjne i umożliwia wcześniejszy powrót do codziennego życia i aktywności zawodowej. Wyniki wczesne są równie dobre, jak operacji otwartej (ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po ponad 2 latach od operacji jest bardzo zmienna (30-90% w zależności od wykonującego ośrodka).
Operacje laparaskopowe:-

W technice laparoskopowej nie wykonuje się dużego cięcia, a umieszcza się kilka rurek (trokarów, w tym wypadku – 3) o średnicy 5-10 mm. Przez jeden z nich wprowadzony jest instrument optyczny zwany laparoskopem, który dostarcza światło i za pomocą kamery przekazuje obraz na monitor telewizyjny. Przez pozostałe trokary wprowadza się cienkie, długie, specjalne miniaturowe narzędzia. Aby wytworzyć miejsce do manipulacji narzędziami, przestrzeń tę wypełnia się dwutlenkiem węgla.
  • Operacje pętlowe (ang. sling) są najskuteczniejsze i najbardziej uniwersalne. W krótkich i długotrwałych obserwacjach dają szansę 85-95% wyleczeń zarówno w anatomicznym, jak i zwieraczowym wysiłkowym NTM. Ideą tego zabiegu jest wytworzenie podparcia szyi i cewki, a nie ucisk cewki. Zabiegi polegają na przeprowadzeniu pod szyją pęcherza paska 1-2 cm szerokości z materiału naturalnego (najczęściej własna powięź mięśnia chorej lub konserwowana powięź ludzka ze zwłok – z banku tkankowego, czasem własna ściana pochwy), bądź syntetycznego. Stosowane dojście operacyjne może być otwarte załonowe, przezpochwowe lub łączone. Operacja ta charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powikłań, z których najpoważniejsze to utrudnienie oddawania moczu (przeszkoda podpęcherzowa). Każda pacjentka kwalifikowana do tego rodzaju operacji, powinna umieć wykonywać samodzielnie cewnikowanie pęcherza, aby opróżnić go z moczu.
  • TVT (ang. tension free vaginal tape) to nowoczesna metoda rodzaju slingu syntetycznego (taśma z siatki prolenowej) zakładanego na drodze przezpochwowej. Taśma zakładana jest nie na szyję pęcherza, a na środkowy odcinek cewki moczowej. Metoda ta daje ok. 95% wyleczeń wczesnych i około 85% po 5 latach. Powikłania są rzadkie. Zdarzają się jednak przebicia pęcherza moczowego przeprowadzającymi igłami (do 10%). Bardzo rzadko mogą pojawić się powikłania śmiertelne na skutek przebicia jelita, czy dużych naczyń krwionośnych. Taśma może także erodować ("przebić się") do cewki pęcherza lub pochwy. Zabieg może być wykonywany ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Obecnie istnieje wiele rodzajów taśm wprowadzanych pod cewkę na drodze załonowej (IVS, Sparc, Monarc, T-Sling).
  • TOT (ang. trans obturator tape) to także taśma syntetyczna wprowadzana pod środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym, tylko pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi. Taśma przebiega bardziej poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za spojeniem łonowym. Skuteczność wczesna tych zabiegów jest zbliżona do taśm załonowych; na razie brak jednak wyników dużych badań i odległych obserwacji.
  • Najnowszymi i najmniej inwazyjnymi metodami operacyjnymi w leczeniu NTM są minisystemy takie jak np. TVT Secure, TFS czy Miniarce. Ich zaletą jest zmniejszenie zakresu preparatyki tkanek okołopochwowych i eliminacja ryzyka związanego z przeprowadzaniem prowadnic przez przestrzeń załonową lub otwory zasłonione. Ponadto, mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym co znacznie zmniejsza koszty postępowania operacyjnego. Ich rzeczywista przydatność kliniczną będzie można ocenić po upływie kilku lat wraz ze zdobywaniem dalszych doświadczeń. 

Operacje stosowane w przypadku NTM spowodowanego niedomogą zwieraczową:

  • Operacje pętlowe (sling) – j.w.
  • Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe uszczelniające szyję pęcherza i cewkę bliższą. Stosowane od około 30 lat. Stosowane u kobiet i mężczyzn, którzy nie mogą być poddani bardziej agresywnemu leczeniu zabiegowemu lub w celu dalszej poprawy po uprzednim zabiegu, który nie dał wyleczenia, a jedynie poprawę. Często wymagają kilku wstrzyknięć, w celu uzyskania optymalnego skutku. Stosuje się wiele substancji, z których żadna nie jest idealna, tj. każda ma zarówno zalety, jak i wady. Najpopularniejsze to: kolagen wołowy, własny tłuszcz, teflon, mikroimplanty silikonowe (Macroplastique), mikropaciorki węglowe (Durasphere), kopolimer dekstranomeru i kwasu hialuronowego (Zuidex) czy kopolimer alkoholu etyleno-winylowego (Tegress, Uryx). Jako implanty stosowane są mikrobalony (UroVive) lub mikrobalony o regulowanej objętości (ACT).
  • Sztuczny zwieracz stosowany u kobiet i mężczyzn – jest to metoda bardzo skuteczna, lecz kosztowna (koszt zwieracza to około 20 000 PLN). Zasada działania opiera się na hydraulicznie wypełnianym mankiecie, założonym dookoła cewki moczowej lub szyi pęcherza. Przy wypełnionym mankiecie mocz nie wypływa z pęcherza. Aby opróżnić mankiet i oddać mocz, chory uruchamia połączoną z mankietem pompkę (wszczepioną w mosznę u mężczyzn lub w wargę sromową większą u kobiet), która przepompowuje płyn z mankietu do umieszczonego w jamie brzusznej zbiornika. Aby zamknąć mankiet, płyn jest pompowany z powrotem, ze zbiornika do mankietu. Należy pamiętać, że u 10-15% chorych dochodzi do awarii mechanicznych systemu, a jego żywotność wynosi około 8-10 lat. Po tym czasie elementy zwieracza muszą być wymienione, co wiąże się z kolejną (lub kolejnymi) operacją. Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia NTM po prostatektomii radykalnej.

Leczenie operacyjne nietrzymania moczu z parć

Przy nietrzymaniu moczu z parć, leczenie chirurgiczne stosowane jest tylko w przypadkach niepowodzenia wszystkich metod leczenia zachowawczego. Jeśli pacjent ma mały pęcherz moczowy, można mu zaproponować operacyjne powiększenie pęcherza (np. przez przecięcie warstwy mięśniowej pęcherza lub wykorzystując fragment jelita własnego). Ostatecznością jest tak zwane nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, co oznaczy doprowadzenie do sytuacji, gdy mocz nie dociera do pęcherza i nie wycieka przez cewkę. Służy temu odcięcie moczowodów od pęcherza i wszczepienie ich do skóry poprzez fragment wyizolowanego jelita (operacja Brickera).

Leczenie chirurgiczne NTM z przepełnienia

Leczenie chirurgiczne nietrzymania moczu z przepełnienia, w przypadku występowania anatomicznej przeszkody podpęcherzowej, polega na jej zniesieniu. U mężczyzn może to być operacja przerostu lub raka prostaty, czy zwężenia cewki moczowej, u kobiet operacja cystocele, czy wypadania narządu rodnego lub uwolnienie cewki moczowej ze zrostów (uretroliza) powstałych po uprzednio przebytej operacji.

Neuromodulacja

Neuromodulacja polega na stymulacji prądem elektrycznym nerwów unerwiających pęcherz moczowy. Dzięki temu dochodzi do zablokowania impulsów nerwowych wywołujących skurcze pęcherza. Wiąże się to z koniecznością wszczepienia specjalnych elektrod do rdzenia kręgowego. Metoda jest stosowana u pacjentów, u których inne metody leczenia zawiodły. W Polsce neuromodulacja nie jest stosowana.

forum Forum Regulamin