Używamy plików cookies do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki (odwiedź witrynę dostawcy Twojej przeglądarki aby dowiedzieć się jak to robić).
Leczenie >> Leczenie farmakologiczne

 

 

REKLAMY

 

 

 

 

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne wysiłkowego nietrzymania moczu

W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu stosuje się następujące leki:

Leki alfaadrenomimetyczne (efedryna, pseudoefedrna, midodryna, fenylopropanolamina), które powodują wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego. Niestety, charakteryzują się stosunkowo niską skutecznością, a jednocześnie powodują szereg działań niepożądanych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Duloksetyna (Yentreve) - jej działanie zwiększa przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego i zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki. Lek działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a jedynie złagodzenie dolegliwości. Powoduje ponadto liczne działania niepożądane (nudności, przrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju). 

Lek jest zarejestrowany w UE, ale niedostępny w Polsce.

Leczenie farmakologiczne chorych z pęcherzem nadreaktywnym

W chwili obecnej leki antycholinergiczne stanowią tzw. „złoty standard” w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Ta sytuacja jest niezmieniona od kilkudziesięciu lat. Zmieniło się natomiast podejście do stosowania tych leków oraz zostały wprowadzone nowe preparaty, o zmienionym profilu farmakokinetycznym. Obecnie uważa się, że miarą skuteczności leków antycholinergicznych jest możliwość zmniejszania przez nie parć naglących (jako wyjściowej przyczyny innych składowych nadreaktywności). Ponadto wprowadzone zostało pojęcie tzw. warning time (czasu pomiędzy pojawieniem się parcia naglącego, a koniecznością udania się do toalety). Wydłużenie tego czasu powoduje w znaczący sposób poprawę jakości życia pacjentów z pęcherzem nadreaktywnym.

Na rynku dostępne są następujące preparaty:

  • Oksybutynina lek o tzw. mieszanym mechanizmie działania (antycholinergicznym i blokującym kanał wapniowy), należy do najstarszej generacji leków antycholinergicznych. Dostępne w naszym kraju preparaty, Driptane Ditropan, stosowane są w dawkach podzielonych do 15 mg na dobę. Stosowanie tego leku daje powoduje zmniejszenie natężenia parć naglących o 24%, jednak nasilenie objawów ubocznych powoduje znaczną rezygnację pacjentów z terapii (80% w ciągu roku). Większość działań niepożądanych dotyczy suchości w ustach, zaparć i innych objawów żołądkowo-jelitowych. Działania niepożądane można zmniejszyć stosując formy o przedłuzonym działaniu, np. Oksybutynina XL. Ma ona tę samą skuteczność działania i mniej działań niepożądanych. Związane jest to przede wszystkim z faktem, że wchłania się ona w jelicie grubym, a nie - jak w przypadku standardowej oksybutyniny - w żołądku i w bliższej części jelita cienkiego.
  • Tolterodyna oraz jej pochodne (Fesoterodynato preparaty nowszej generacji. Tolterodyna jest dostępna w Polsce pod nazwą Detrusitol oraz Uroflow 1 mg i 2 mg, zaś fesoterodyna występuje jako preparat Toviaz 4mg i 8mg. Tolterodyna jest mniej skuteczna niż oksybutynina, jednakże jej tolerancja jest znacząco wyższa. Niezarejestrowany w Polsce preparat o nazwie Tolterodine LA., wykazuje zarówno zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu, jak i zmniejszoną częstotliwość występowania suchości w ustach.
  • Darifenacyna, preparat Emselex tab 7.5 oraz 15 mg będąca lekiem z grupy nowej generacji antycholinergików, jest superselektywnym antagonistą receptorów M3. Badania porównawcze darifenacyny i oksybutyniny potwierdziły, że darifenacyna stosowana w dawce 15 mg wykazywała porównywalną efektywność (zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu, częstości parć naglących i mikcji) przy jednocześnie rzadszym występowaniu efektów ubocznych pod postacią uczucia suchości w ustach, zaburzeń widzenia czy zawrotów głowy. Niestety z uwagi na selektywność względem receptorów M3  zwiększają się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (głównie zaparcia).
  • Solifenacyna to lek nowej generacji zarejestrowany pod nazwą Vesicare (5 oraz 10mg). Solifenacyna jest w niewielkim stopniu bardziej selektywna wobec receptorów M3 niż M2 (całkowita selektywność wobec receptorów M3 jest niewskazana z uwagi na brak działania na przedpołączeniowe receptory M2), jednakże w przeciwieństwie do tolterodyny, a także oxybutyniny, propiweryny i trospium wykazuje większą selektywność wobec pęcherza moczowego zarówno in vitro jak i in vivo. W przypadku solifenacyny nie jest konieczne, tak jak dla oxybutyniny i tolterodyny, opracowywanie form o powolnym uwalnianiu, z uwagi na długi okres półtrwania wynoszący 52 godziny i czas osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy krwi wynoszący 3-8 godzin. Po leczeniu solifenacyną zupełne ustąpienie objawów nietrzymania moczu było stwierdzane przez 52 % pacjentów, zaś nasilenie parć naglących było redukowane w 55%.

Poniżej przedstawiono charakterystykę leków antycholinergicznych dostępnych w Polsce

 
Selektywność
Czas półtrwania
Dawkowanie
Oksybutynina
M2, M3
3-4 godzin
2.5-15mg
Tolterodyna
nieselektywny
3-6 godzin
2-4mg
Fesoterodyna
nieselektywny
7 godzin
4-8mg
Darifenacyna
M3
12 godzin
10-15mg
Solifenacyna
M2, M3
52 godziny
5-10mg

Leki antycholinergiczne nie powodują całkowitego wyleczenia nadreaktywności pęcherza, dlatego należy stosować je ciągle lub okresowo, w zależności od nasilenia dolegliwości. Leczenie pęcherza nadreaktywnego preparatami antycholinergicznymi (z lub bez nadreaktywności wypieracza) można rozpocząć bez wykonywania badania urodynamicznego, a jedynie po wykluczeniu infekcji dróg moczowych, zalegania moczu (ponad 200ml) oraz zmian organicznych (np. guz pęcherza) w drogach moczowych. Dopiero gdy leczenie to nie przynosi efektu (po ok. 3 miesiącach terapii), należy pacjenta skierować na badanie urodynamiczne.

Objawy uboczne leków antycholinergicznych to: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Przeciwwskazaniem bezwzględnym do ich stosowania są: jaskra z wąskim kątem przesączania, wrodzona męczliwość mięśni.

Inne leki wspierające leczenie nadreaktywności pęcherza moczowego

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Leki te, powodują zmniejszenie kurczliwości wypieracza, bezpośrednio w mięśniu wypieracza oraz blokadę impulsacji odśrodkowej i impulsacji wypieracza. Leki z tej grupy, ze względu na nieporządane działanie układu sercowo-naczyniowego i krwiotwórczego, mają ograniczone zastosowanie u dzieci i młodzieży. Do grupy tej grupy leków przeciwdepresyjnych należą imipramina (Imipramina drg.  10 i 25 mg, dawkowanie 10-50mg/dobę w dawkach podzielonych lub jednorazowo na noc) i doksepina (Doxepin kaps.  10 i 25 mg, dawkowanie 2x10 mg, lub jednorazowo 25 mg na noc).

Estrogeny

Preparaty estrogenowe podawane dopochwowo wywierają, oprócz swego wpływu na błonę śluzową cewki moczowej, działanie na receptory adrenergiczne w pęcherzu i cewce. Zwiększają gęstość tych receptorów oraz uwrażliwiają je na działanie neuroprzekaźnika - noradrenaliny. Podawanie miejscowo estrogenów częściowo zapobiega też zmianie struktury kolagenu w aparacie wieszadłowym cewki moczowej. Terapia estrogenowa nie leczy nietrzymania moczu, ale powoduje ustąpienie zmian zanikowych w obrębie pochwy, które mogą dawać podobne objawy jak w pęcherzu nadreaktywnym. Stąd w pierwszym okresie leczenia pęcherza nadreaktywnego można stosować leki antycholinergiczne i miejscową estrogenoterapię w leczeniu skojarzonym.

Ponadto, ponieważ estrogeny powodują zmianę struktury tkanki łącznej, wskazane jest ich stosowanie przed planowanym zabiegiem operacyjnym NTM.

Dostępne w Polsce preparaty to m.in. VagifemOrtho-GynestOvestin.

Leki blokujące receptory - andrenergiczne

Stosuje się je w przypadku przeszkody podpęcherzowej (np przerost stercza u mężczyzn). Mają udowodniony wpływ na poprawę strumienia moczu, zmniejszają nokturię. Obecnie coraz częściej stosuje się je w terapii skojarzonej z lekami antycholinergicznymi.

 

Do blokerów receptorów a należą TamsulosynaDoksazosynaAfluzosyna.

 

Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

Lekiem z grupy substancji działających na ośrodkowy układ serotoninergiczny jest duloksetyna, lek, którego podstawowym wskazaniem jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Lek ten powoduje zwiększenie napięcia mięśnia zwieracza cewki moczowej, przez co maleje liczba epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu. Lek ten jest przydatny w okresie oczekiwania na zabieg operacyjny oraz u pacjentów po prostatektomii radykalnej, powikłanej uszkodzeniem zwieracza cewki moczowej.

Niestety duloksetyna, coć zarejestrowana w Polsce, nie jest dostępna w aptece i można ją sprowadzać jedynie z krajów Unii.

Neurotoksyny

Leki te stosuje sie w przypadku braku reakcji organizmu na leczeniu klasycznymi lekami antycholinerycznymi. Porażają one włókna nerwowe w pęcherzu i w ten sposób modulują jego czynność.

Należą do nich waniloidy podawane dopęcherzowo. Podanie 1 do 2 mm roztworu kapsaicyny dopęcherzowo zmniejsza nasilenie nadreaktywności pęcherza oraz zmniejsza częstość epizodów nietrzymania moczu. Resiniferatoksyna, która jest wyciągiem z żywicy kaktusa marokańskiego z rodziny Euphorbia,podobnie jak kapsaicyna, jest agonistą receptora waniloidowego. Podawana jest w postaci wlewki dopęcherzowej w znieczuleniu miejscowym. Skuteczność resiniferatoksyny porównywalna jest do kapsaicyny przy znacznie mniej nasilonych objawach podrażnieniowych. Jednokrotne podanie wystarcza na około 3-8 miesięcy. Analiza 10-letnich doświadczeń w stosowaniu resiniferatoksyny wykazała jej ponad 50% skuteczność w leczeniu nadreaktywności pęcherza opornej na klasyczną terapię.

Toksyna botulinowa (BTX) jest najsilniejszą neurotoksyną występującą w przyrodzie. Zidentyfikowano 7 podtypów toksyny botulinowej - A, B, C, D, E, F oraz G. W praktyce urologicznej używana jest toksyna A - preparaty Dysport Botox. Dawka śmiertelna BTX-A wynosi ok. 40 j/kg, co daje ok. 2800 j dla człowieka ważącego 70 kg. Podczas zabiegów urologicznych dawki nie przekraczają 300 j toksyny, w związku z tym, nawet przedostanie się substancji do krwioobiegu nie może spowodować niebezpiecznych następstw. Toksyna podawana jest w formie iniekcji do mięśnia pęcherza lub zwieracza. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Efekty jej podania obserwuje się zazwyczaj dopiero kilka dni po iniekcji Przeciwwskazaniami do stosowania BTX są choroby neuronu obwodowego, schorzenia płytki neuromotorycznej oraz leczenie preparatami wpływającymi na przewodnictwo nerwowo-mieśniowe np. aminoglikozydami.Skuteczność tego sposobu leczenia wynosi ponad 80%.

Leczenie farmakologiczne nadreaktywności pęcherza w przebiegu łagodnego rozrostu stercza (prostaty)

W przypadku leczenia nadreaktywności u mężczyzn, z uwagi na to że możemy mieć do czynienia z przeszkodą podpęcherzową , bardzo istotne jest też aby lek antycholinergiczny nie wpływał istotnie na fazę mikcji, nie zwiększał zalegania moczu i nie upośledzał fazy skurczu pęcherza.

Leki antycholinergiczne nowych generacji powodują zablokowanie receptorów muskarynowych jedynie w fazie napełniania i nie mają wpływu na fazę mikcji. W leczeniu pęcherza nadreaktywnego u mężczyzn preferowane są preparaty antycholinergiczne o długim czasie działania, dobrej skuteczności terapeutycznej, działające na receptory M2 oraz M3, nie wpływające istotnie na fazę mikcji oraz nie wywołujące znaczących objawów ubocznych.

To tłumaczy dlaczego nie zwiększają one w sposób istotny zalegania po mikcji np. w grupie pacjentów z nadreaktywnością i przeszkodą podpęcherzową.

Z kolei blokada receptorów α-adrenergicznych może zmniejszać impulsację odśrodkową do pęcherza moczowego i w ten sposób hamować powstawanie skurczów nadreaktywnego wypieracza, działając jednocześnie na okolicę podpęcherzową i zmniejszając opór podpęcherzowy. W tym przypadku preferowane są leki działające selektywnie na receptory 1A,D takie jak tamsulosyna.

Leczenie farmakologiczne wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn

Do metod leczenia zachowawczego  należą: fizykoterpia (trening mięśni dna miednicy, neuromodulacja krzyżowa, biofeedback) i farmakoterapia. Farmakoterapia za pomocą leków stymulujących receptory alfa adrenergiczne (fenylefryna, efedryna) lub blokujących receptory beta adrenergiczne ma wątpliwą wartość. Pewne nadzieje stwarza duloksetyna - lek nowej generacji. Działa on na poziomie struktur rdzenia kręgowego tzw. jąder Onufa. W badaniach WNM kobiet wykazano skuteczność tego leku u około 60% badanych w porównaniu z 25% w grupie leczonej placebo.

Leczenie farmakologiczne częstomoczu nocnego (nocturii)

W leczeniu standardowym stosuje się leki alfa-1-adrenolityczne, ktore jedank mają dosyć krótki czas półtrwania. Po zażyciu rano, jego stężenie w surowicy w godzinach nocnych zmniejsza się. Dłuższe utrzymywanie się stężenia terapeutycznego w surowicy posiada preparat tamsulosyny (Omnic-Ocas®). Lek ten zmniejsza częstomocz nocny o 57% i poprawia jakość zycia o 54% - w porównaniu z placebo.

forum Forum Regulamin

 


REKLAMA