Neuromodulacja nerwów krzyżowych (SNM – sacral neuromodulation) to małoinwazyjna, odwracalna metoda leczenia zaburzeń pęcherza i jelit. Polega na implantacji stymulatora, który wysyła impulsy elektryczne do nerwów krzyżowych modulujących pracę pęcherza. Pomaga przywrócić prawidłowe funkcjonowanie dolnych dróg moczowych i dna miednicy.
Na zabieg składają się dwa etapy.
Programowanie stymulatora polega na ustawieniu odpowiedniego programu, w którym pacjent w trakcie testowania będzie odczuwał maksymalną poprawę w zakresie swoich dolegliwości przy możliwie najniższej amplitudzie napięcia.
Zaawansowane programowanie jest najczęściej stosowane u pacjentów, którzy nie odczuwają wystarczającej poprawy, wystąpiło znaczne pogorszenie wyników leczenia lub w trakcie leczenia pojawiły się skutki uboczne. Programowanie to polega na modyfikacji częstotliwości, szerokości i cykliczności impulsów.
Istnieje kilka ustawień programowania, które wydają się korzystne lub znacząco wpływają na wyniki pacjentów. Chociaż ciągła stymulacja jest nadal standardem, przerywana stymulacja może być stosowana u niektórych pacjentów w celu wydłużenia żywotności baterii bez kompromisów w klinicznej skuteczności lub w celu uniknięcia przyzwyczajenia. Regularne kontrole są konieczne, aby ocenić i ewentualnie zoptymalizować wyniki, jak również uspokoić pacjentów.
Wskazaniami do zastosowania neuromodulacji nerwów krzyżowych są:
Neuromodulacja jest metodą, która ma zastosowanie, gdy zawiodły standardowe, pierwszorzutowe metody leczenia, takie jak fizjoterapia, farmaceutyki, czy ostrzyknięcie botoksem.
Ważne jest, aby rozróżniać neuromodulację od stymulacji. Stymulator to urządzenie, które np. w schorzeniach kardiologicznych włącza się tylko wtedy, gdy akcja serca spada. Neuromodulacja to przywrócenie właściwych odruchów w obrębie pęcherza moczowego przez nerwy czuciowe i ruchowe. W efekcie neuromodulacji dochodzi nie tylko do stymulacji pobudzenia nerwów krzyżowych, ale również do ich modulacji, czyli dostosowania do fizjologii. Pacjent może – przy użyciu pilota – samodzielnie stymulować modulację istniejących już dróg nerwowych, zmieniając programy i napięcie prądu, dzięki czemu zachodzą prawidłowe relacje między pobudzaniem a hamowaniem odruchów, co z kolei wpływa na prawidłową, zaburzoną wcześniej, czynność pęcherza. W zależności od natężenia prądu, stymuluje i moduluje bodźce. W przeciwieństwie do stymulatora kardiologicznego tutaj stymulator pracuje cały czas.
Skuteczność neuromodulacji potwierdzają badania, w trakcie których porównywano ją z ostrzyknięciem botoksem, leczeniem farmakologicznym i fizjoterapią. W przypadku neuromodulacji efekt leczniczy w nietrzymaniu moczu z parć naglących wynosi około 70 proc., u osób z objawami pęcherza nadaktywnego od 70 proc., a w zatrzymaniu moczu – 70 proc.
Zabieg neuromodulacji znacząco poprawia jakość życia, eliminując lub znacznie ograniczając uciążliwe objawy, takie jak: częstomocz nocny, częstomocz dzienny, nietrzymanie moczu z parcia. Jest to procedura bezpieczna, przeprowadzana na świecie od ok 30 lat, a w Polsce dostępna od 7 lat w oddziałach urologicznych i ginekologicznych. Żywotność stymulatora zależy głównie od parametrów modulacji, szacuje się ją na około 5-6 lat. Po tym czasie należy wykonać wymianę stymulatora na nowy w znieczuleniu miejscowym.
W rzadkich przypadkach po zabiegu może dojść do powikłań pod postacią przemieszczenia lokalizacji elektrody (4-21 proc.), uszkodzenia stymulatora, stanu zapalnego w miejscu implantacji. Najczęściej do takiej sytuacji dochodzi podczas urazu miednicy lub gwałtownych, ekstremalnych aktywności fizycznych (sporty ekstremalne, upadki itp.). W takiej sytuacji należy skontrolować ustawienie elektrody za pomocą zdjęcia RTG miednicy mniejszej. W przypadku przesunięcia lub wysunięcia się elektrody należy usunąć niedziałającą elektrodę, implantować nową i ewentualnie wymienić stymulator. W takiej sytuacji można zabieg wykonać jednoczasowo.
Innym powikłaniem zabiegu jest ból w okolicy implantacji stymulatora terminalnego. Występuje on u blisko 10 proc. pacjentów. W przypadku wystąpienia tego problemu i braku poprawy po leczeniu przeciwbólowym należy zrewidować kieszeń, w której znajduje się stymulator i zmienić jego położenie np. przez głębszą implantację.
Powikłaniem, które może się zdarzyć, jest również infekcja rany pooperacyjnej (5,7-6,7 proc. przypadków). Należy wówczas zastosować antybiotyk, a jeżeli nie uzyska się poprawy, trzeba usunąć elektrodę ze stymulatorem i ponowić zabieg za około 3 miesiące. Warto rozważyć umieszczenie stymulatora po stronie przeciwnej w stosunku do pierwszej implantacji.
Neuromodulacja nerwów krzyżowych jest uznaną metodą leczenia nietrzymania stolca u pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Zabieg ten nadal nie jest refundowany w Polsce, mimo dużej skuteczności.
W piśmiennictwie dostępne są badania, w których 71 osób w wieku od 52 do 86 lat (średni wiek 69 lat) zakwalifikowano do testowej stymulacji nerwów krzyżowych z powodu nietrzymania stolca opornego na leczenie zachowawcze. Po etapie testowym 63 proc. pacjentów zdecydowało się na wszczepienie stymulatora terminalnego. Wśród osób z implantowanym urządzeniem aż 87 proc. nadal korzystało z neuromodulatora po kilku latach obserwacji. Średni czas pracy baterii wynosił około 6,5 roku.
Poprawę zaobserwowano również w skali oceniającej wpływ choroby na jakość życia. Pacjenci rzadziej doświadczali epizodów nietrzymania stolca, a objawy w mniejszym stopniu wpływały na ich codzienne funkcjonowanie.
Od siedmiu lat sukcesywnie leczymy tą metodą pacjentów spełniających powyższe kryteria kwalifikacji. Przyszłość neuromodulacji jest obiecująca. Coraz więcej badań klinicznych wskazuje jej korzystny wpływ nie tylko na czynność pęcherza moczowego, ale także udowodniona została jej skuteczność w leczeniu nietrzymania stolca w przypadku braku poprawy w terapii standardowej. Podkreślany jest także korzystny wpływ neuromodulacji krzyżowej na poprawę jakości życia leczonych pacjentek, ze szczególnym uwzględnieniem życia seksualnego. Są też doniesienia wykazujące na leczniczy wpływ neuromodulacji krzyżowej na zespoły bólowe miednicy.
Wprowadzenie neuromodulacji krzyżowej jako świadczenia gwarantowanego w leczeniu zaburzeń dolnych dróg moczowych, a także w niedalekiej przyszłości nietrzymaniu stolca, jest zasadne z klinicznego i ekonomicznego punktu widzenia. Dowody naukowe potwierdziły użyteczność tej metody jako opcji terapeutycznej w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, wykazały one również znaczącą poprawę jakości życia pacjentów.
Autor: dr n. med. Mariusz Blewniewski, Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi
Źródło: Kwartalnik NTM nr 2/2026